ARTRITI
INFETTIVE
appunti del dott. Claudio Italiano
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cfr anche L'artrosi
Quando un agente infettivo raggiunge un'articolazione, si produce una reazione infiammatoria, detta “artrite” che rappresenta un tentativo di eliminare i germi infettanti, ma che al tempo stesso danneggia i tessuti articolari.
Gli agenti infettivi raggiungono le articolazioni per: (1) penetrazione diretta (traumi, interventi chirurgici, morsi, iniezioni); (2) estensione nell'articolazione da un'infezione adiacente (p. es., osteomielite, ascessi dei tessuti molli, una ferita infetta); (3) diffusione al tessuto sinoviale attraverso la corrente ematica (batteriemia) da un sito lontano di infezione (pelle; tratto respiratorio, urinario o GI).
Germi responsabili delle artriti:
MONOARTRITE ACUTA MONOARTRITE CRONICA POLIARTRITI
Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis Neisseria meningítidis Streptococcus pneumoniae Micobatteri non tubercolari Neisseria gonorrhoeae Streptococchi P-emolitici Borrelia burgdorferi Batteri non gonococcici Bacilli Gram-negativi Treponema paffidurri Endocardite batterica Neisseria gonorrhoeae Candida spp. Candida spp. Candida spp. Sporothrix schenkii Malattia di Poncet (reumatismo tubercolare) Artrite da microcristalli Coccidioides immitis Virus dell'epatite B Fratture Blastomyces dermatidis Parvovirus B19 Emartro Aspergillus spp. HIV Corpi estranei Criptococcus neoformans HTLV-1 Osteoartrosi Nocardia spp. Virus della rosolia Necrosi avascolare Brucella spp. Anemia falciforme (drepanocitosi) Artrite reumatoide monoarticolare Malattia di Legg-Calvé-Perthes Artrite reattiva
Osteoartrosi Malattia da siero Febbre reumatica Malattie infiammatorie intestinali Lupus eritematoso sistemico Artrite reumatoide/malattia di Stili Altre vasculiti Sarcoidosi
Stafilococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae ed altri batteri sono gli agenti eziopatogenetici più comuni dell’artrite infettiva; tuttavia anche altri patogeni come miceti, spirochete, funghi e virus. Occorre escludere processi non infettivi e approntare un'appropriata terapia antimicrobica e un eventuale drenaggio articolare. Per informazioni più dettagliate sulle singole artriti infettive si rimanda ai capitoli sui microrganismi responsabili.
L’infezione batterica acuta coinvolge tipicamente una singola articolazione, raramente più articolazioni. Una monoartrite od oligoartrite subacuta o cronica depone per un'infezione da micobatteri o funghi; una infiammazione episodica può realizzarsi in corso di sifilide o malattia di Lyme e un'artrite reattiva può seguire infezioni intestinali o urinarie. Una flogosi acuta poliarticolare si verifica con un meccanismo immunomediato in corso di endocardite, febbre reumatica, infezione gonococcica disseminata ed epatite acuta da virus B. I batteri e i virus raramente infettano più articolazioni, i primi più comunemente in pazienti affetti da artrite reumatoide.
L'aspirazione del liquido sinoviale, essenziale per la valutazione di articolazioni potenzialmente infette, può essere facilmente eseguita nella maggior parte dei casi inserendo un ago di grosso calibro nel punto di massima fluttuazione o dolorabilità o tramite la via più facilmente accessibile. L'ecografia o la fluoroscopia possono essere di ausilio per guidare l'aspirazione di versamenti di difficile localizzazione dell'anca e, occasionalmente, della spalla e di altre articolazioni. Il liquido sinoviale normale contiene meno di 180 cellule/micro1 (prevalentemente elementi mononucleati). Un numero medio di 100000 cellule/µl (da 25 000 a 250 000 cellule/ µl), con oltre il 90% di leucociti neutrofili, è caratteristico di un'infezione batterica acuta. 1 pazienti con artrite da microcristalli, artrite reumatoide e altre artropatie infiammatorie presentano solitamente meno di 3000050000 cellule/ µl; conte cellulari di 10000-30000/ µl, con 50-70% di neutrofili e il resto linfociti, si riscontrano comunemente nelle infezioni da micobatteri e funghi. La diagnosi definitiva di un procésso infettivo si basa sull'identificazione dell'agente patogeno su strisci di liquido sinoviale, sull'isolamento del microrganismo da colture di liquido sinoviale e sangue, oppure sull'identificazione degli acidi nucleici e proteine microbiche mediante tecniche immunologiche e di biologia molecolare (polymerase chain reaction, PCR). |
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Perché l’infiammazione dei tessuti articolari?
I germi infettanti si moltiplicano nel liquido
sinoviale e nel tessuto sinoviale di rivestimento. Fattori di virulenza
noti come adesine, che permettono la localizzazione dei batteri nei
tessuti articolari, possono essere prodotti da alcuni batteri (p. es.,
S. aureus). Altri prodotti batterici, come endotossine (lipopolisaccaride)
da germi gram -, frammenti di pareti cellulari, esotossine da germi gram
+ e immunocomplessi formati da antigeni batterici e anticorpi,
potenziano la reazione infiammatoria. I Polimorfonucleati o PMN migrano
nell'articolazione e fagocitano i germi infettanti. La fagocitosi dei
batteri dà luogo all'autolisi dei PMN con rilascio di enzimi lisosomiali
nell'articolazione, che causa danno sinoviale, dei legamenti e della
cartilagine. Perciò, i PMN sono sia il principale sistema di difesa
dell'ospite sia la causa del danno articolare nell'artrite batterica
acuta. Successivamente, nelle infezioni croniche (p. es., nell'AR), la
membrana sinoviale può proliferare (formando un panno) e può erodere la
cartilagine articolare e l'osso subcondrale. La sinovite infiammatoria
può persistere anche dopo che l'infezione è stata eradicata dagli
antibiotici. È stato teorizzato che l'infezione altera la cartilagine,
rendendola antigenica e, insieme agli effetti adiuvanti dei componenti
batterici, causa una sinovite infiammatoria "sterile" immuno-mediata.
ARTRITE BATTERICA ACUTA
Patogenesi.
I batteri penetrano nell'articolazione dal torrente ematico, per contiguità da un sito di infezione osseo o dei tessuti molli, oppure per inoculazione diretta durante interventi chirurgici, infiltrazioni intrarticolari o traumi. Nelle infezioni ematogene i batteri raggiungono l'articolazione attaverso i capillari sinoviali, che sono privi di membrana basale, e provocano entro poche ore una sinovite con marcato infiltrato neutrofilo. I neutrofili e i batteri giungono nel cavo articolare e successivamente i batteri aderiscono alla cartilagine articolare. La distruzione della cartilagine ha inizio entro 48 ore a seguito dell'aumento della pressione intrarticolare, del rilascio di proteasi e citochine dai condrociti e dell'invasione del tessuto cartilagineo da batteri e cellule infiammatorie. Lo studio istologico dimostra la presenza di batteri che rivestono la membrana sinoviale e la cartilagine e di ascessi che si estendono nella sinovia, nella cartilagine e, nei casi gravi, nell'osso subcondrale. La proliferazione sinoviale dà origine a un panno che riveste la cartilagine e si verifica la formazione di trombi nei vasi sinoviali. I fattori batterici che appaiono importanti nella patogenesi delle artriti infettive comprendono i recettori per il collagene presenti su S. aureus (che consentono l'adesione alla cartilagine) e le endotossine (che promuovono la degradazione condrocito-mediata della cartilagine.
Microbiologia.
La via di infezione più comune a tutte le età è quella ematogena. Nei neonati i patogeni usuali sono rappresentati da streptococchi del grupppo B, enterobatteri Gram-negativi e S. aureus. Dopo l'avvento del vaccino contro l'Haemophilus influenzae, nei bambini di età inferiore ai 5 anni sono divenuti predominanti S. aureus e Streptococcus pyogenes, (streptococco del gruppo A). Tra i giovani adulti e gli adolescenti il microrganismo maggiormente implicato è la N. gonorrhoeae. S. aureus è, tra i batteri non gonococcici, quelle isolato con maggiore frequenza a tutte le età; i bacilli Gram-negativi, gli pneumococchi e gli streptococchi del gruppo B e di altri tipi sono coinvolti in un terzo delle artriti infettive degli anziani, soprattutto in quelli affetti da malattie concomitanti. Le infezioni conseguenti a interventi chirurgici o traumi sono generalmente dovute a S. aureus e occasionalmente ad altri batteri Gram-positivi o bacilli-Grarn negativi. Le infezioni da stafilococchi coagulasi-negativi sono rare, tranne che a seguito di impianti di protesi articolari o artroscopie. I microrganismi anaerobi, spesso in associazione con aerobi o batteri patogeni facoltativi, vengono isolati dopo morsi umani o quando ulcere da decubito o ascessi intraddominali si diffondono per contiguità alle articolazioni adiacenti. Infezioni polimicrobiche possono complicare lesioni traumatiche contaminate. Morsi o graffi di gatte possono causare artriti infettive da Pasteurella multocida.
Artriti batteriche non gonococciche
EPIDEMIOLOGIA
Anche se le infezioni ematogene da microrganismi virulenti quali S. aureus, H. influenzae e streptococchi piogeni si verificano in soggetti sani, in molti casi di artrite settica è presente una qualche condizione predisponente. 1 pazienti con artrite reumatoide presentano la più alta frequenza di artriti infettive, soprattutte da S. aureus, a causa della flogosi articolare cronica, della terapia cortisonica e della frequente rottura dei noduli reumatoidi, delle ulcere vascolari e della cute sovrastante le articolazioni deformate. Il diabete mellito, la terapia steroidea, l'emodialisi e le neoplasie aumentano il rischio di infezioni da S. aureus e bacilli Gram-negativi. Le infezioni da pneumococchi complicano l'alcolismo, i deficit dell'immunità umorale e le emoglobinopatie. 1 tossicodipendenti possono infettarsi con saprofiti cutanei (stafilococchi e streptococchi) o con Pseudomonas e altri Gram-negativi veicolati dalle droghe e dalle siringhe.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Il 90% dei pazienti presenta un coinvolgimento monoarticolare: solitamente il ginocchio, meno frequentemente l'anca e ancora meno la spalla, il polso e il gomito. Le piccole articolazioni delle mani e dei piedi vengono coinvolte solitamente tramite diretta inoculazione o da un morso. Tra i tossicodipendenti, le infezioni del rachide o delle articolazioni sacroiliache e sternoclavicolari sono più frequenti di quelle dello scheletro appendicolare. Le infezioni poliarticolari, i osservano con maggiore frequenza nei pazienti con artrite reumatoide e possono simulare una riacutizzazione della malattia sottostante.
Il sintomo di presentazione più comune è il dolore, da lieve a intenso, che interessa l'articolazione in modo uniforme, seguito da versamento endoarticolare, spasmo muscolare e deficit della funzionalità articolare. t comune il riscontro di febbre (38,3-39,9°C), che tuttavia può essere anche assente, specialmente nei soggetti con artrite reumatoide, insufficienza epatica o renale, oppure patologie che necessitano di terapie immunosoppressive. La flogosi e la tumefazione articolare sono visibili all'ispezione, eccetto che nel caso di articolazioni localizzate profondamente, come l'anca e la sacroiliaca. Celluliti, borsiti e o,teornieliti acute possono avere un quadro clinico simile a quello dell'artrite settica, dalla quale si differenziano per la minore compromissione della funzionalità articolare e per la tumefazione non uniforme; sono solitamente presenti un focus settico extrarticolare e una leucocitosi neutrofila con deviazione a sinistra dello schema di Arneth.
Lo studio radiologico rileva la tumefazione dei tessuti molli, lo slargamento della rima articolare e la dislocazione dei tessuti per la distensione aella capsula. Il restringimento della rima articolare e le erosioni ossee sono indici di uno stadio avanzato dell'infezione e di una prognosi sfavorevole. L’ecografia consente di rilevare versamenti endoarticolari dell'anca, mentre le artriti settiche del l'articolazione sacroiliaca e del rachide sono ben evidenziate dalla tomografia computerizzata (TC) e dalla risonanza magnetica (RNI).
DATI DI LABORATORIO
Prima di instaurare una terapia antibiotica è opportuno prelevare campioni di sangue periferico e di liquido sinoviale. Le emocolture sono positive nel 50% dei casi di infezione da S. aureus, mentre lo sono meno frequentemente nelle infezioni da altri microrganismi. Il liquido sinoviale ha un aspetto torbido, sieroematico o francamente purulento, con un'alta percentuale di leucociti neutrofili. I livelli di proteine io:Ai e di lattato deidrogenasi nel liquido sinoviale sono aumentati. mentre sono ridotti i livelli dì glucosio; tali valori, tuttavia, non sono rilevanti ai fini diagnostici. E consigliabile anche la ricerca di microcristalli nel liquido sinoviale, poiché la gotta e la pseudogotta possono simulare un'artrite settica e, sebbene raramente, infezione e artrite da microcristalli possono coesistere. I corpi batterici sono evidenziabili nello striscio di liquido sinoviale in circa il 75 % delle infezioni da S. aureus e streptococchi e nel 30-50% delle infezioni sostenute da batteri Gram-negativi e di altro tipo. Le colture di liquido sinoviale sono positivi in oltre il 90% dei casi; l'inoculazione del liquido sinoviale in provette contenenti brodo di coltura aumenta la possibilità i isolamento dei patogeni.
TERAPIA
La tempestiva somministrazione di antibiotici per via sistemica e il drenaggio dell'articolazione coinvolta può prevenire la distruzione della cartilagine, l'artropatia degenerativa postinfettiva, l'instabilità articolare o la deformità.
Una volta allestito lo studio colturale del sangue e del liquido sinoviale, deve essere iniziata la terapia antibiotica, anche
-.e non mirata, sulla base dello striscio o contro l'agente ritenuto più probabile, tenendo conto dell'età e dei fattori di rischio del paziente. Il trattamento iniziale prevede la somministrazione per via endovenosa di un antibatterico; l'infiltrazione diretta di antibiotico nel l'articolazione non è necessaria per raggiungere un adeguato livello di farmaco nel liquido sinoviale e nel tessuto. In gran parte delle infezioni dell'adulto, un'adeguata copertura può essere ottenuta mediante somministrazione endovenosa di una cefalosporina di terza generazione, per esempio cefotaxime (1 g ogni 8 ore) o ceftriaxone (1-2 g ogni 24 ore), associata a oxacillina o nafcillina (2 g ogni 4 ore). In caso di probabile infezione da S. aureus meficillina-resistente in pazienti ospedalizzati, deve essere utilizzata la vancomicina (1 g ogni 12 ore). Inoltre, dovrebbe essere somministrato un aminoglicoside ai tossicodipendenti o ai pazienti con probabile infezione da Pseudomonas aeruginosa.
La terapia definitiva si basa sull'identificazione e sulla sensibilità antibiotica del batterio isolato all'esame colturale. Le infezioni dovute a stafilococchi sono trattate con oxacillina, nafcillina o vancomicina per 4 settimane. Le infezioni streptococciche e pneumococciche da batteri penicillino- sensibili rispondono a 2 settimane di terapia cori penicillina G (2 milioni di unità ogni 4 ore per via endovenosa); le infezioni da H. influenzae e da ceppi di S. pneumoniae penicillina-resistenti possono essere risolte con cefotaxime o ceftriaxone somministrati per 2 settimane. Gran parte delle infezioni da enterobatteri Gram-negativi può essere trattata in 3-4 settimane con una cefalosporina di seconda o terza generazione somministrata per via endovenosa. Le infezioni da P. aeruginosa dovrebbero essere trattate per almeno 3 settimane con un aminoglicoside in associazione con una penicillina ad ampio spettro, come la mezlocillina (3 g e.v. ogni 24 ore) oppure una cefalosporina, come la ceftazidime (1 g e.v. ogni 8 ore). Se tollerata, la terapia deve essere continuata per ulteriori 23 settimane; in alternativa, si può utilizzare un fluorochinoIone, come la ciprofloxacina (750 mg per os ogni 12 ore), in sostituzione dell'aminoglicoside.
Il drenaggio articolare del materiale purulento e necrotico facilita la risoluzione dell'infezione. L'artrocentesi di articolazioni facilmente accessibili, come il ginocchio, è talvolta sufficiente nel caso la presenza di recessi o di altri problemi nell'articolazione ostacolino la completa decompressione. Il ricorso al drenaggio e il lavaggio per via artroscopica è necessario quando ripetute artrocentesi non inducono un miglioramento della sintomatologia, la riduzione del volume e della conta dei leucociti del liquido sinoviale e la scomparsa dei batteri dagli strisci e dalle colture. In alcuni casi si rende necessaria l'artrotomia per rimuovere loculazioni e detriti infetti di membrana sinoviale, cartilagine od osso. L’artrotomia è consigliabile nell'artrite settica dell'anca, in particolare nei bambini, nei quali l'infezione potrebbe causare la distruzione della testa femorale. Un’immobilizzazione delle articolazioni infette non è necessaria, eccetto che per il controllo del dolore prima dell'effetto dell'antibioticoterapia. t indispensabile evitare il carico meccanico finché persistono i segni dell'infiammazione; è tuttavia indicata la mobilizzazione passiva dell'articolazione per mantenerne la funzionalità.