Ascesso caldo e freddo

L'ascesso caldo e freddo

 

Aggiornamento per il medico pratico

appunti del dott. Claudio Italiano

Infezione

E' l'insieme dei fenomeni dovuti alla penetrazione ed allo sviluppo dei germi patogeni nell'organismo. Si distinguono tre tappe successive:
1° Infezione locale, tipo patereccio. — E' l'infezione di una parte qualsiasi di un dito, che si ha in seguito ad una banale inoculazione, per esempio ad una puntura. Il patereccio ha sede nella maggior parte dei casi, nel polpastrello.
La sua esistenza deve indurre subito a cercare l'interessamento:
— regionale: adenopatia sopra-epitrocleare, ascellare;
— generale: temperatura febbrile.
 Ma la manifestazione che induce il paziente a consultare il medico è talvolta improvvisa e può essere:
 2° Un interessamento regionale, per esempio un:'adenopatia ascellare-dolorosa o già suppurata: adenoflemmone ascellare, conseguente ad un'infezione di scarsa entità di un dito, talvolta passata anche inosservata e dimenticata dal paziente.
3° Oppure una manifestazione generale: setticemia con febbre remittente dovuta ad un'infezione la cui porta di entrata è il patereccio; o settico-piemia, con localizzazione a distanza dell'infezione: per esempio un flemmone perirenale.

Flemmone perirenale

Il paziente consulta un sanitario in quanto soffre di un dolore alla regione lombare che si accompagna a febbre remittente. La leucocitosi è espressione dell'infezione che ha sede profondamente nel contesto del grasso perirenale. La palpazione lombare suscita dolore. Il dito che palpa lascia, nella zona edematosa, un'impronta a scodella: sintomo raro e tardivo. E' andando alla ricerca della porta di entrata dell'infezione che si riscontrano i segni del patereccio (o di un foruncolo) in via di guarigione o cicatrizzato.

CLINICA

ascesso caldoDescrizione schematica: Si caratterizza per rossore, calore, dolore del tessuto sottocutaneo. E’ una raccolta purulenta ben delimitata, conseguente ad un processo infiammatorio acuto, che si sviluppa in una cavità neoformata nei tessuti, il che esclude le suppurazioni sierose. E' dovuto ad un' infezione da germi piogeni banali. La fluttuazione che appare successivamente indica la presenza di una raccolta di pus.
Nell’ascesso caldo del tessuto cellulare sottocutaneo:
La tumefazione — aumento di volume locale — si accompagna a:
— rossore,
— calore,
— dolore, sia spontaneo che alla palpazione. ...Questi sono i segni cardinali della infiammazione.Patereccio con adenopatie satelliti
La fluttuazione — che appare successivamente — indica la presenza di una raccolta di pus.
Descrizione schematica: ascesso freddo superficiale.
 
 

 

Nell’ascesso freddo
La tumefazione non si accompagna:
— nè a rossore: i tessuti hanno conservato il colorito normale,
— nè a calore locale, al termotatto,
— nè a dolore spontaneo od alla palpazione.
E' una raccolta purulenta che insorge lentamente e che non presenta i segni cardinali dell'infiammazione. Esempio classico ne è l’ascesso tubercolare, ascesso superficiale che non si accompagna a rossore, né a calore, né a dolore spontaneo. La sua fluttuazione è molto netta.
La sua natura è più spesso tubercolare.
La fluttuazione è evidenziata dal sollevarsi della mano o del dito, che poggia sulla tumefazione quando l'altra mano, o l'altro dito, spinge un punto diametralmente opposto.
Si cercherà la fluttuazione in tutte le direzioni per evitare di incorrere nell'errore di una falsa fluttuazione muscolare (gluteo, coscia). Ricordare che esiste anche una fluttuazione fisiologica in corrispondenza del polpastrello delle dita la cui scomparsa è patologica in caso di patereccio.
Ricerca delle adenopatie regionali

Nella regione inguinale, per esempio, se si tratta di un ascesso caldo della coscia. Le linfoghiandole inguinali sono dolenti alla palpazione, tumefatte, non mobili (periadenite). L'eventuale evoluzione verso la suppurazione è possibile: adeno-flemmone.L'adenopatia, quando esiste, non è dolente

INTERESSAMENTO DELLO STATO GENERALE

Lo stato generale è più o meno compromesso nell’ascesso caldo. Compare cefalea, anoressia. Leucocitosi (12.000 G.B.* e più) La febbre è remittente con brivido.
Viceversa lo stato generale non è nell’ascesso freddo compromesso. Non vi è temperatura febbrile (con le stesse riserve). Assenza di leucocitosi e di temperatura febbrile.

RICERCHE SULLA EZIOLOGIA

Eziologia della suppurazione e degli ascessi
— Può trattarsi dell'inoculazione diretta per puntura infetta (chiodo, spina, corpo estraneo).
— O di una iniezione medicamentosa: l'ascesso è più spesso necrotico, anziché settico, per intolleranza alla sostanza iniettata.
— O ancora l'ascesso è stato deliberatamente provocato con l'iniezione di una soluzione irritante (essenza di trementina): è il classico ascesso di fissazione, in un primo tempo asettico.
— L'ascesso può anche essere la conseguenza della suppurazione di un'adenopatia secondaria ad un'infezione a distanza: adeno-flemmone inguinale, conseguente ad una escoriazione del piede, talvolta — quando insorge l'ascesso alla regione inguinale — già cicatrizzata e guarita.
— O ancora di origine profonda: ascesso da osteomielite, il quale altro non è che la superficializzazione di una suppurazione a punto di partenza dallo scheletro.
Cercare l'esistenza di un punto doloroso osseo e di segni radiologici di osteite.
Il pus, evacuato in seguito a puntura o ad incisione, è un liquido cremoso, giallo verdastro, "pus laudabile" dei classici. Al microscopio si possono osservare:
— polinucleati degenerati: "globuli di pus";ascesso caldo ed ascesso freddo
— germi banali: il più frequentemente, stafilococchi o streptococchi.

Ascesso freddo

Colliquazione di una gomma sottocutanea.
— Colliquazione di un'adenopatia tubercolare
Osteite tubercolare: ascesso ossifluente. Artrite tubercolare: ascesso artrifluente.
Gli ascessi freddi non tubercolari, sono rari, e sono dovuti alla infezione tifoidea da bacillo di Eberth oppure ad una micosi.
Il pus aspirato in seguito a puntura, è grigiastro, sieroso, con frammenti di sostanza caseosa in sospensione.
All'esame microscopico diretto, normalmente, non si mettono in evidenza germi. Questo carattere amicrobico è molto sospetto. Il bacillo di Koch sarà messo in evidenza con l'esame diretto o con l'inoculazione nella cavia.

Ascesso caldo

L'ascesso caldo è un processo di difesa dell' organismo. Vale a dire che la sua parete, la membrana piogena, costituisce una zona di reazione di difesa del tessuto connettivo, che isola il focolaio purulento, protegge i tessuti vicini e tende ad afflosciarsi ed a cicatrizzare molto rapidamente, dopo che l'incisione rende possibile lo svuotamento della raccolta purulenta. E' detta anche evoluzione centripeta. Caso particolare è il flemmone diffuso, cioè una infiammazione acuta del tessuto cellulare sottocutaneo, che non presenta alcuna tendenza spontanea alla delimitazione, e che, almeno all'inizio, evolve verso la necrosi, senza suppurazione.

EVOLUZIONE

Non inciso, l'ascesso tende a farsi strada verso la cute la quale si ulcera e dà luogo alla fuoruscita del pus. In tal caso lo svuotamento del pus non è agevole e la guarigione è ritardata. Pertanto non bisogna attendere la fuoriuscita spontanea e tardiva del pus, ma bisogna evacuarlo mediante una incisione. In mancanza di trattamento, la cute diventa rossa, si infiltra, si ulcera, dando luogo alla fuoriuscita del pus; l'orifizio della fistola che così viene ad aversi, ha contorni violacei, e margini scollati, non presenta alcuna tendenza alla cicatrizzazione spontanea.
 
 

Ascesso freddo

La membrana limitante dell'ascesso freddo non costituisce, come nell'ascesso caldo, una barriera contro l'infezione, ma al contrario rappresenta una lesione tubercolare in fase di proliferazione attiva. Questa membrana è tubercologena, ciò che spiega l'evoluzione estensiva dell'ascesso freddo tubercolare; ricordiamo per esempio gli ascessi che si hanno nel morbo di Pott, che originati dalla colonna vertebrale, si aprono in corrispondenza della coscia.
Ciò vuol dire che, per principio, non bisogna incidere mai un ascesso tubercolare, poiché la sua parete non presenta alcuna tendenza ad afflosciarsi.
 Dopo incisione o apertura spontanea persisterà una cavità ed inoltre, si avrà la tubercolizzazione della cute che darà luogo ad una fistola, comunicante con l'esterno, non tendente alla guarigione spontanea. In definitiva si ha l'evoluzione centrifuga.
Se si decide per il trattamento chirurgico dell' ascesso freddo bisogna orientarsi per l'escissione a blocco, asportando anche la membrana tubercologena.

Ascesso a bottone di camicia

E' un ascesso profondo, più spesso freddo, che dà luogo ad una tumefazione superficiale soltanto dopo che la suppurazione ha perforato l'aponevrosi e si è fatta strada fin sotto la cute.
Le due sacche, profonda e superficiale, comunicano per mezzo di un tramite più o meno stretto; bisogna tenere bene presente ciò perché il trattamento della tasca superficiale, trascurando la sacca profonda — quella che è sorta per prima e la più importante, perchè là è originata la malattia — non è sufficiente ad assicurare la guarigione.   vedi anche  l'indice della visita