Bpco e sua riacutizzazione

Bpco e sua riacutizzazione

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

La BPCO non è una malattia stabile in quanto può andare incontro a riacutizzazione periodiche. In tal caso il medico prescrive una serie di indagini in acuto che sono gestibili direttamente dal paziente c/o dal medico di medicina generale a domicilio. La maggior parte delle riacutizzazioni si manifesta e viene gestita nell'ambito dell'assistenza primaria. Tuttavia, si ritiene che in circa il 50% dei casi l'evento non venga segnalato al medico perché il paziente gestisce la riacutizzazione da solo o perché egli non riconosce nel peggioramento dei sintomi la presenza di una riacutizzazione.  E’ abbastanza frequente che durante i mesi invernali i sintomi peggiorino e le riacutizzazioni aumentino. Ciò si deve probabilmente all'aumento delle infezioni virali. I sintomi, più che la funzionalità respiratoria, peggiorano significativamente in corso di riacutizzazione e gli episodi più gravi richiedono spesso il ricovero ospedaliero. Le riacutizzazionì influiscono sia sulla funzione respiratoria, sia sui sintomi, entrambi fattori che condizionano il benessere del paziente.

 

Immagine radiografica di un "brutto torace" di fumatore

Tuttavia, gli effetti sulla funzionalità respiratoria sono quelli più negativi per il paziente dal momento che, come dimostrato, ogni riacutizzazione accelera la velocità di declino della funzionalità respiratoria e la guarigione clinica dalla riacutizzazione spesso non si associa al ripristino dei livelli di funzionalità respiratoria antecedenti.   Le riacutizzazioni hanno inoltre un impatto importante sulle risorse sanitarie. Per esempio, durante i mesi invernali i ricoveri ospedalieri per BPCO possono aumentare i problemi di carenza di posti-letto e portare alla cancellazione di interventi chirurgici programmati.

Una delle principali valutazioni da attuare è per quanto concerne la saturazione di ossigeno, se cioè essa è  < 92% in condizioni di stabilità clinica? In tal caso il medico di medicina può inviare il paziente dallo specialista pneumologo per

una valutazione dell'emogasanalisi ed il paziente può o non può trarre beneficio da tale pratica. Ulteriori emogas analisi  a distanza di tre settimane, valuteranno il tasso di PaO2, se cioè esso sia > di 55 mmHg o inferiore a tale valore.  In tal caso si potrà prescrivere ossigenoterapia a lungo termine per 15 o più ore al giorno.

In corso di riacutizzazione, il paziente può presentare i seguenti sintomi comuni:

  • aumentata purulenza dell'escreato
  • aumentata produzione di escreato
  • respiro sibilante
  • mancanza di fiato
  • costrizione toracica
  • ridotta tolleranza allo sforzo
    Il perché si manifesti una riacutizzazione è spesso poco chiaro. Cause comuni di riacutizzazione sono elencate di seguito:
    Primarie
    Infezione tracheobronchiale
    Inquinamento
    Secondarie
    Polmonite
    Embolia polmonare
    Pneumotorace
    Fratture costali
    Uso incongruo di sedativi, narcotici e B-bloccanti
    Scompenso cardiaco
     

    Sebbene in passato si ritenesse che le infezioni batteriche fossero la causa principale, è stato dimostrato che almeno un terzo dei casi è sostenuto da cause virali o non infettive. Tutti i pazienti affetti da BPCO vanno incontro a un numero varia bile di riacutizzazioni, con maggior frequenza riscontrabili nelle forme gravi di malattia. Esiste una marcata variabilità nell'andamento delle riacutizzazioni. Molti pazienti presentano tre o più episodi all'anno, mentre per altri il numero di episodi annui è ínferiore. Nei soggetti con frequenti riacutizzazioni, il tempo di recupero può essere prolungato e la perdita di funzionalità respiratoria può non risolversi completamente prima della comparsa della riacutizzazione successiva. Ciò contribuisce a un più rapido declino della funzionalità respiratoria.

    Trattamento delle riacutizzazioni

    Molte riacutizzazioni possono essere gestite a domicilio aumentando il ricorso ai broncodilatatori tramite MDI con distanziatore oppure, meno frequentemente mediante nebulizzazione. Quando sono presenti segni di infezione - quali abbondante escreato verdastro o purulento - può essere prescritto un breve ciclo di antibiotico adeguato. Se l'escreato rimane chiaro, gli antibiotici non sono di norma necessari,  sebbene siano consigliabili in caso di coesistente dispnea. Un aumento della dispnea o la presenza di respiro sibilante sono indicazioni a un breve cielo di steroidi per via orale. I pazienti affetti da BPCO che presentano un raffreddore sono più soggetti allo sviluppo di riacutizzazioni gravi e, alla comparsa dei sintomi andrebbe presa in considerazione la somministrazione di un breve ciclo di steroidi per via orale. Sono consigliati cieli brevi di 7-10 giorni in quanto il beneficio maggiore di questi farmaci si esplica nel corso delle prime 72 ore della riacutizzazione. Gli episodi acuti gestiti o seguiti a domicilio forniscono un’occasione per prevenire ulteriori riacutizzazioni e ricoveri ospedalieri nonché per aiutare il paziente a programmare il futuro. Dopo la dimissione è essenziale formulare un piano di monitoraggio per facilitare la riabilitazione e incoraggiare l'autogestione. Qualora possibile, la gestione delle riacutizzazioni a domicilio è preferibile, ma se H paziente non risponde completamente entro 2 settimane dalla riacutizzazione, può essere consigliabile l'esecuzione di una radiografia del torace o di una visita in ospedale. Le riacutizzazioni che non possono essere gestite a domicilio devono essere trattate in ambito ospedaliero. I pazienti vanno inviati in ospedale in presenza di uno qualsiasi dei seguenti criteri:

  • incapacità di gestione a domicilio (il paziente vive solo o non è in grado di badare a sé stesso)

  • grave dispnea
  • scarse condizioni fisiche
  • cianosi
  • importanti edemi periferici
  • alterato livello di coscienza
  • utilizzo di ossigenoterapia domiciliare a lungo termine
  • esordio rapido della riacutizzazione
  • scarsa risposta al trattamento.
    Molti pazienti affetti da BPCO vengono ammessi ripetutamente in ospedale e necessitano di assistenza per potenziare la capacità di gestione della malattia. Il trattamento ospedaliero può essere identico a quello fornito a domicilio. Schemi di assistenza domiciliare e dimissione rapida mirano a prevenire e a ridurre i tassi di ospedalizzazione. Sebbene tali schemi riducano il numero di giorni che i pazienti passano in ospedale il livello di assistenza richiesto a domicilio è generalmente superiore rispetto quello ricevuto in ospedale, Il tasso di riammissioni ospedaliere è variabile e gli schemi sono costosi. E’ evidente che i pazienti necessitano di un supporto adeguato per poter gestire la riacutizzazione a domicilio. L’invio, in ospedale viene talvolta impiegato per dare al paziente o a chi lo assiste un periodo di meritato riposo, sebbene le costanti pressioni sulla disponibilità di posti letto faccia sì che tale approccio venga percepito spesso come uso improprio delle risorse. I pazienti affetti da BPCO vanno resi più coscienti dei sintomi delle riacutizzazioni e incoraggiati a contattare precocemente il curante

    Schemi di autogestione

     

    Alcuni dati indicano che i piani d'azione personalizzati possono essere efficaci nei pazienti affetti da BPCO. Essi sono attualmente in corso di valutazione.

    Trattamenti non farmacologici

    Riabilitazione respiratoria

    Dal momento che la BPCO è una malattia progressiva, la sua gestione spesso si concentra sul controllo dei sintomi e delle riacutizzazioni mediante ottimizzazione della terapia medica. Tuttavia, i farmaci non sono in grado di risolvere tutti gli aspetti legati al deterioramento fisico e alla limitazione delle attività sociali. Sebbene non modifichi la storia naturale della malattia o la sopravvivenza, la riabilitazione respiratoria - costituita da un programma strutturato di educazione, esercizi fisici e fisioterapia - può migliorare la tolleranza allo sforzo e la qualità di vita, e potenziare la percezione di controllo della malattia da parte del paziente . La riabilitazione respiratoria può inoltre ridurre i sintomi e il ricorso all'assistenza sanitaria ed è generalmente utile per spezzare la spirale di decondizionamento muscolare e disabilità.  Sfortunatamente, nel Regno Unito, la riabilitazione respiratoria è disponibile unicamente per un numero limitato di pazienti tra coloro che ne potrebbero trarre beneficio. I programmi esistenti sono stati sviluppati principalmente in strutture di assistenza di secondo livello, ma vi è crescente interesse per la riabilitazione basata sull'assistenza primaria. Vi sono vantaggi e svantaggi in entrambi i contesti, in quanto i pazienti possono ricevere meno supporto nell'ambito dell'assistenza primaria, ma ricevere trattamenti meno personalizzati nei programmi di assistenza secondaria. Nella scelta del programma andrebbero considerate anche le preferenze del paziente. Inoltre, per il successo della riabilitazione respiratoria è essenziale che il paziente sia fortemente motivato. L'entità del programma riabilitativo implementabile nel contesto della medicina di base dipende dalla gravità della BPCO, dall'indice di massa corporea  e dai sintomi.

    Rinite come anticamera dell'asma bronchialeObiettivi principali della riabilitazione sono:

    Dieta e nutrizione

    La verifica dello status nutrizionale costituisce un aspetto importante dell'assistenza globale al paziente con BPCO. E’ stato stimato che circa un quarto dei pazienti affetti da BPCO pesi meno del 90% dei peso ideale. I pazienti sottopeso sono a maggiore rischio di mortalità. L’associazione    tra malattia respiratoria cronica e perdita di peso contribuisce al declino  della funzionalità respiratoria. Le cause della perdita di peso nella BPCO sono poco chiare, sebbene l'andamento del calo ponderale sia simile a quello osservato nelle malattie neoplastiche. La BPCO presenta effetti collaterali sistemici quali stress ossidativo, livelli alterati di citochine circolanti, aumento di cellule infiammatorie e ridotta massa scheletrica, i quali contribuiscono probabilmente alla perdita di peso. La perdita di massa corporea potrebbe risultare dalla combinazione di più fattori quali aumentate richieste metaboliche per l'aumentato lavoro respiratorio, o ridotto apporto dietetico per i problemi di mancanza di fiato e della deglutizione. I pazienti possono perdere interesse alla preparazione dei cibi e perdere il gusto del mangiare. Tali fattori contribuiscono a rendere molto difficile la gestione della malnutrizione e pertanto l'identificazione e il trattamento precoci sono molto importanti. Miglioramenti nutrizionali associati a brevi cieli di steroidi anabolizzanti si sono dimostrati in grado di migliorare la funzione respiratoria nel paziente affetto da BPCO.

    Terapia

    La terapia si avvale dell’impiego di antibiotici che sono:
  • amoxocillina
  • cefaclor
  • ciprofloxacina
  • ofloxacina
  • levofloxacina
  • eritromicina
  • claritromicina
  • cefixime
  • ceftriaxone
  • azitromicina
    Inoltre alla terapia antibiotica, sulla base del riscontro clinico, è opportuno associare terapia sfiammantecortisonica, con dosaggio a scalare,beta 2 stimolanti de tipo del salbutamolo e formoterolo e salmeterolo a lunga azione (long acting), oppure, meglio ancora, dalla associazione per esempio di formeterolo e fluticasole per aerosol. talora la stessa adrenalina, leucotrieni, teofillinici, aminofillinici. Inoltre si possono impiegare gli anticolinergici a lunga durata d’azione tipo ipratropio bromuro; Inibitori della fosfodiesterasi tipo roflumilast e cilomilast. Mucoliti solo da impiegarsi nella fase ultima del trattamento, quando si è ottenuta una buona ventilazione !

    Stadio della BPCO

    Terapia linee guida

    O a rischio

    Evitare i fattori di rischio

    Vaccinazione antiinfluenzale

    I BPCO lieve

    Aggiungere un broncodilatatore a breve durata d’azione o al bisogno

    II BPCO moderata

    Aggiungere trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (anticolinergici o Beta 2 agonisti)

    Aggiungere riabilitazione

    III BPCO grave

    Aggiungere i cortisonici per via inalatoria se riacutizzazioni frequenti

    IV BPCO Molto grave

    Ossigenoterapia a lungo termine

    Terapia chirurgica se del caso

    PER APPROFONDIRE IL TEMA

    Bronchite e dintorni

    Bronchite cronica e riacutizzazioni

    Bronchite cronica:  la cura

    Speciale Bronchite cronica: la storia naturale

    Bronchite cronica: malattia sistemica

    Bronchite cronica: approccio al paziente

    Speciale Bronchite cronica: impiego del ventilatore meccanico

    L'enfisema

    un caso di annegamento da acqua dolce

    un caso di annegamento da acqua salata

    fibrosi polmonare

    vedi anche l'indice di pneumologia