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 Cause dell'aumento della concentrazione di colesterolo nella bile:

-maggiore numero di Apo-B-recettori delle cellule epatiche a cu iconsegue una maggiore assunzione assunzione di LDL (low density lipoproteins, cfr lipidi): predisposizione, uso di  estrogeni (cfr pillola anticoncezionale)

2. maggiore attività della HMG-CoA-reduttasi e, dunque,  maggiore sintesi di colesterolo; fattori che predispongono sono il sovrappeso, l’ipertrigliceridemia

3. minore attività della colesterolo-7-alfo-reduttasi e, dunque, minore formazione di acidi biliari, come accade in età più avanzata.

4. minore attivitò della acil-CoA-colesterolo-acil-transferasi (ACAT) a cui consegue una minore trasformazione del colesterolo  in VLDL ed altre lipoproteine: gravidanza, terapia con clofibrato.

Cause di una diminuzione del pool degli acidi biliari:

1. minore sintesi degli acidi biliari: predisposizione, età, affezioni epatiche

2. maggiore perdita di acidi biliari a livello intestinale: affezioni dell'ileo (ad es. morbo di Crohn), resezione ileale, trattamento con resine a scambio cationico.

Clinica

A)    Portatori di calcoli biliari senza disturbi (= calcoli biliari silenti); 70-80%

B)    Portatori di calcoli biliari con disturbi (= calcoli biliari sintomatici); 20-30%

1. Le coliche biliari sono disturbi tipici della patologia da calcoli e vengono di solito  scatenate dal passaggio del calcolo nel dotto cistico. Alcune piccole concrezioni possono essere espulse nel duodeno attraverso il coledoco; il punto è la papilla di Vater, che può essere ulteriormente ristretta da spasmi o alterazioni morfologiche. (L'80% dei soggetti presenta un'uscita comune del coledoco e del del dotto pancreatico). Il dolore acuto (colica) dura da 15 minuti (raramente più a lungo), è di tipo crampiforme ed è localizzato all'ipocondrio

destro e all'epigastrio (cfr dolore ipocondrio destro) (esaminare sempre stomaco e duodeno, pensando ad ulcere gastriche e duodenali o, peggio, a pancreatite acuta!); spesso si irradia al dorso e alla spalla destra (occorre porre diagnosi differenziale con infarto  cardiaco ed embolia polmonare). La colica può essere associata a vomito, dispepsia, eruttazioni e ittero fugace.

2. Disturbi aspecifici a carico dell'addome superiore: senso di peso all'ipocondrio destro, meteorismo, intolleranza per alcuni cibi e bevande (ad es. alimenti grassi, carni arrostite, che provocano meteorismo, caffè, bevande fredde). Al contrario della colica biliare, questi disturbi aspecifici non sono presenti solo nella colelitiasi, ma anche in altre affezioni addominali (malattie di fegato, stomaco.

no). Nella maggior parte dei casi si tratta di disturbi funzionali puri, ascrivibili ad una sindrome da stomaco o colon irritabile.

3. Reperto palpatorio: segno di Murphy.' improvviso arresto dell'atto inspiratorio profondo, da dolore, mentre I'esaminatore preme con la mano sulla regione della colecisti durante l'inspirazione.

Complicanze

La maggioranza dei pazienti affetti da calcoli biliari sintomatici accuserà recidive o complicanze nel corso della propria vita.

1. Colecistite acuta e sue complicanze:

- infezione batterica della colecisti e delle vie biliari; agenti patogeni più frequenti:

E. coli, streptococco fecale (enterococco), klebsiella, enterobacter, Clostridium perfringens.

Clinica della colangite: triade di Charcot:

·          dolori (a tipo colica) all'ipocondrio destro,

·           ittero,

·          febbre; spesso recidivante.

Complicanze: empiema della colecisti

-colecistite gangrenosa, sepsi.

nel 90% dei casi, la colecistite deriva da una temporanea ostruzione del dotto cistico o dell'infundibolo della colecisti da parte di calcoli; le infiammazioni in assenza di calcoli sono rare (ad es. nei pazienti in terapia intensiva con nutrizione parenterale oppure nelle infezioni da salmonella).

- perforazione da calcolo:  nel tratto intestinale; quasi sempre nel duodeno con evtl. ostruzione dell'ileo terminale ed ileo da calcolo biliare con i segni classici della triade clinica: aerobilia (rilevazione radiologica di aria nella colecisti e vie biliari + ileo dell'intestino tenue + evtl.

ombre dovute a calcoli nell'addome inferiore destro (ileo terminale). Il calcolo raramente perfora la flessura destra del colon , perforazione coperta con evtl. ascesso subepatico (ecografia!)

. perforazione libera nel peritoneo con peritonite biliare.

- sindrome di Mirizzi: forma rarissima dell' ittero, da occlusione, dove un calcolo biliare ha portato a una compressione o una stenosi cicatriziale del dotto epatico adiacente.

l. Colecistite recidivante cronica: colecisti atrofica, <colecisti di porcellana>>, complicanza tardiva: carcinoma della colecisti.

Migrazione del calcolo e sue complicanze:

- occlusione cistica (radiografia: colecistogramma negativo).

Clinica: colica biliare (occlusione acuta).

Complicanze: idrope biliare, colecistite batterica, empiema della colecisti (colecisti palpabile), gangrena della colecisti, perforazione.

- coledocolitiasi

Complicanze: ittero colestasico, colangite batterica, ascesso epatico, cirrosi biliare secondaria, pancreatite.

Diagnosi differenziale

·          pancreatite (diagnosi differenziale + complicanze, controllare amilasemia e lipasi, elastasi se essi sono incrementate)

·          ulcera (anamnesi, gastroscopia)

·          appendicite acuta

·          nefrolitiasi con colica ureterale, pielonefrite (esame delle urine patologico)

·          infarto della parete cardiaca posteriore (CPK-MB, troponina I e T, ECG)

·          embolia polmonare (anamnesi, clinica, pO2, color-doppler)

·          in caso di ittero: altre cause di ittero (per esempio escludere il tumore della testa del pancreas)

·          cirrosi biliare primitiva: segni di colestasi, aumento degli indici di colestasi

·          colangite sclerosante primitiva.' sclerosi parietale rara delle vie biliari

·          Diagnosi: colangiopancreatografia, TC, istologia

·          Tumori del fegato

·          parassiti