L'uso della camera iperbarica - parte prima

L'ossigenoterapia iperbarica O.T.I. : ossigenoterapia iperbarica

 

 appunti del dott. Claudio Italiano

 

Nel 1991 il Gruppo di studio della terapia iperbarìca nell'ambito SIAARTI ha pubblicato un elenco di indicazioni circa l'impiego della camera iperbarica.
Il dott. Claudio ItalianoMa che cos'è una camera iperbarica ed a cosa serve?
 Una camera iperbarica è un apparato metallico di forma cilindrica, inventato nel 1916 da Alberto Gianni, un palombaro, che sembra, vista da fuori, una specie di autoclave dell'acqua, in grado di sopportare la pressione di aria al suo interno. In essa vengono pompate aria od ossigeno allo scopo di trattare delle persone che vengono ospitate al suo interno. Chi vi scrive possiede un brevetto di camera iperbarica (cfr curriculum) ed è stato dentro una camera iperbarica nel corso di esercitazioni effettuate dalla Marina Militare italiana. nel momento in cui si "scende in quota", quando cioè l'aria è pompata all'interno, l'atmosfera si fa pesante e si respira aria compressa, che diventa "pesante" tanto che sembra di raccoglierla con la mano. Nel frattempo le labbra sembrano intorpidirsi e la parola si fa strana, per "effetto Donald", cioè si parla come Paperino! All'interno della camera iperbarica vengono ospitate delle persone sostanzialmente per due tipi di trattamento:
 trattamento iperbarico di decompressione nel caso di subacquei; infatti i sub che non rispettano le tabelle di decompressione quando salgono in superficie, poichè nel loro sangue è disciolto azoto a pressione, nel momento della risalita il gas inizia ad "effervescere", proprio come una bibita gasata, determinando pericolose embolie gassose, con impilamento delle piastrine e gravi disturbi ischemici specie cerebrali.
terapia iperbarica con ossigeno nel caso di pazienti affetti da diverse patologie, come appresso specificato, che necessitano comunque di ossigeno a pressione adeguata

 

Indicazioni all'impiego della camera iperbarica

In generale le patologie che vengono trattate sono:
- Malattia dovuta ad infezione da batteria anaerobi, che notoriamente temono l'ossigeno; in questo caso viene sfruttata proprio la concentrazione elevata di ossigeno che giunge ai tessuti infetti, specie nelle miocarditi, nelle osteomieliti, nelle necrosi dei tessuti da batteri anaerobi.
- Nelle intossicazioni da monossido di carbonio, per esempio intossicazioni da fumo negli incendi, per utilizzo improprio di stufe a legna e a gas ecc.
- Barotraumi, cioè i subacquei che emergono in fretta senza attuare le manovre di decompressioni ed impiegare le tabelle previste per i sub
- Anemie acute dove non è indicata o possibile l'emotrasfusione
- Radiodermiti, radionecrosi ed osteoradionecrosi
- Insufficienze vascolari periferiche, ulcere vascolari, ulcere da decubito e cutanee
- Osteomieliti ed osteonecrosi, protesi infette, interventi chirurgici, plastica ricostruttiva
edema acuto cerebrale e midollare
- Sindromi ipossico-asfittiche
- ustioni e congelamenti
- Infezioni da acinomiceti (cfr micosi)
- Sclerosi multiple  

- Vasculopatie croniche, rieducazione motoria delle sindrome pareto-spastiche
- Cardiopatie ischemiche, cuore polmonare,alcuni disturbi del ritmo cardiaco
- Sindrome da schiacciamento
- cefalea  vascolare
- Sindromi vestibolari ed acustiche
- Conservazione degli organi da trapianto
In fase di ricerca scientifiche dai risultati favorevoli
- trombosi dell'arteria e della vena retinica   retinopatia diabetica, retinopatia pigmentosa
Indicazioni indilazionabili, urgenti e primarie, per le quali la Terapia Iperbarica deve essere attuata con la maggior celerità possibile e riveste un ruolo determinante.Una piccola camera iperbarica attrezzata per trattamento decompressivo

Embolia gassosa arteriosa


Questa patologia, in ambito subacqueo ed iperbarico, si può verificare a seguito di una sovradistensione polmonare e/o pervietà misconosciuta del setto interatriale, mentre, in ambito clinico, può verificarsi a seguito di interventi chirurgici ( cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia toracica e chirurgia generale maggiore), di procedimenti di emodialisi e di incannulamento di vasi centrali. Non e' importante il tipo di gas che viene a trovarsi nel distretto circolatorio, quanto la quantità di questo gas. L'Ossigenoterapia Iperbarica (O.T.I.) ha un suo razionale vuoi nel trattamento ricompressivo, e quindi nella riduzione del volume della bolla gassosa, vuoi nell'utilizzo dell'Ossigeno in quanto gas metabolico per una migliore ossigenazione del tessuto ipossico. Per quanto riguarda le dimostrazioni sperimentali e cliniche, l'entità di quelle fin'ora proposte è tale per cui l'embolia gassosa arteriosa è considerata indicazione obbligatoria alla terapia iperbarica, quando sono presenti sintomi neurologici. (Moon 1989, Dutka 1992, Leitch 1984).

Malattia da decompressione


L'evento scatenante di una malattia da decompressione è la formazione di bolle gassose all'interno dei tessuti e del sangue. Queste bolle si formano dal gas inerte disciolto nei tessuti che diventano soprasaturi quando, repentinamente, si riduce la pressione ambiente. 1 gas più usualmente coinvolti in questo sono l'azoto, il monossido di carbonio, l'argon e il vapore acqueo. Nelle immersioni ad alti fondali può essere coinvolto anche l'elio o, al limite, il neon e l'idrogeno. La terapia più accreditata per queste forme è la ricompressione terapeutica in camera iperbarica. La riduzione del volume della bolla, legata alla legge di Boyle‑Mariotte, è l'elemento cardine dell'indicazione. L'impiego dell' Ossigeno ad elevate pressioni parziali, migliorando l'ossigenazione dei tessuti resi ischemici, sfruttano l'elemento pressione, in sìmbiosi con l'elemento ossigeno, sono state proposte e vengono comunemente utilizzate. Il trattamento ricompressivo in camera iperbarica con Ossigeno è da applicare con la massima tempestività e comunque, non oltre le 24 ore dall'incidente (Workman 1968, Fructus 1979, Flyrm 1992).

Gangrena gassosa da clostridi.


La mionecrosi e le celluliti crepitanti sono infezioni rapidamente progressive determinate da germi anaerobi, per lo più della specie Clostridica. Le alterazioni indotte dai Clostridi sono dirette e mediate dalla produzione di una alfa‑esotossina in grado di determinare necrosi tissutale, emolisi, alterazioni neurologiche specifiche. L'O.T.I svolge un ruolo antibatterico diretto, incrementando la pressione parziale di ossigeno tissutale ed indiretto, stimolando la funzione "killing" dei polimorfonucleati. Per questa patologia si pone un'indicazione d'urgenza al trattamento con O.T.l. in associazione ad una terapia antibiotica e chirurgia locale.
 (Bakker 1988, Hart 1983, Lamy 1977, Heimbach 1992).

Infezione dei tessuti molli da flora batterica mista

 Una condizione ipossica distrettuale può inibire la funzione killing dei polimorfonucleati, e quindi, può svilupparsi un'infezione localizzata e da li generalizzarsi. In questa patologia vengono incluse le fascitì necrosanti, la mionecrosi non clostridica, la gangrena batterica progressiva che riconoscono specifiche sedi anatomiche di localizzazione e di germi. L'O.T.I. può essere validamente impiegata per la normalizzazione della pressione parziale dell'02 tissutale. Una triade terapeutica composta da antibiotico‑terapia, terapia chirurgica locale ed OTI, è di fondamentale importanza per il trattamento di questa patologia. (Mader 1987, Bakker 1985, Thom 1992).

 

Gangrena umidaGangrena umida delle estremità in diabetici (piede diabetico gangrenoso).

Il paziente diabetico è un paziente affetto da una patologia metabolica complessa, caratterizzata anche da una ridotta perfusione periferica. Si sovrappone, inoltre, una ridotta sensibilità per una neuropatia specifica, e, per questi due eventi patologici, si determinano con facilità lesioni delle estremità che hanno la tendenza alla evoluzione settica. La gangrena diabetica è la più importante causa di amputazione nei diabetici e la letteratura internazionale concorda su questo aspetto. L'O.T.I., in questi anni, si è imposta come metodica terapeutica valida, sia per il suo effetto sulla flora batterica mista, sia per la sua azione di demarcazione delle zone colliquate e di supporto alla riparazione dei tessuti circostanti.
Tanto più tempestiva è la sua applicazione, tanto maggiore è la possibilità di ottenere un risultato positivo. (Baroni, 1985, Wattel 1991, Oriani 1992).

Intossicazione da monossido di carbonio.

 L'intossicazione da monossido di carbonio è una intossicazione grave che determina conseguenze dirette, ed a distanza. Il danno diretto è condizionato dal legame che si viene a determinare fra i gruppi porfirinici (Emoglobina, Mioglobina, Citocromo a‑a3), ed il monossido di carbonio, e quindi alla incapacità di trasportare Ossigeno verso i tessuti ed all'inibizione della Citocromo‑ossidasi. Il danno secondario è caratterizzato da una sindrome neurologica post‑intervallare ad etiologia non nota che si verifica in un intervallo di tempo variabile fino a 40 giorni dall'evento patologico. L'Ossigeno iperbarico svolge una azione diretta di massa (legge di Haldane) sull'Emoglobina e Mioglobina, spiazzando il legame creatosi con il monossido di carbonio, mentre non è stato ancora dimostrato il suo effetto sul Citocromo a‑a3 L'O.T.I aumentando la quota di ossigeno disciolta, migliora l'ossigenazione tissutale. Numerosi lavori hanno dimostrato la validità di questo trattamento nelle intossicazioni gravi da CO sia sul danno acuto che su quello ritardato. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha inserito l'O.T.l. nel protocollo di trattamento dell'intossicazione da CO e sono stati realizzati protocolli specifici da applicare in funzione della gravità della patologia. (Wattel 1985, Meyers 1989, Sala 1992).

Sindrome da schiacciamento (Crush syndrome)


Una ischemia acuta post‑traumatica si verifica quando, in seguito ad un trauma severo, la circolazione distrettuale ne risulta compromessa. L'alterazione che si determina può portare ad una ischemia del distretto interessato e, successivamente ad una superinfezione batterica La applicazione tempestiva dell'O.T.l. è mirata, in una situazione di sofferenza compartimentale, ad aumentare la pressione parziale di ossigeno tissutale, a ridurre l'edema vasogenetico, a demarcare le zone vitali da quelle non vitali, innestando il meccanismo macrofagico. L'O.T.I. è da applicarsi con tempestività, in associazione ad una corretta terapia antibiotica e chirurgica per la stabilizzazione dei segmenti ossei.
 (Strauss 1988, Mathieu 1991, Strauss 1992).

Osteoradio‑necrosi.


Questa patologia si determina a seguito di una terapia radiante che determina, localmente, una diminuzione della vascolarizzazione, una ipossia tissutale, un arresto dei processi riparativi (ridotta attività cellulare). Il meccanismo d'azione dell'011. nel trattamento di questa patologia, prevede la normalizzazione, della ossigenazione tissutale, la neoangiogenesi, l'attivazione della funzione macrofagica, determinando un miglioramento dei processi riparativi tissutali. Sono stati pubblicati numerosi studi controllati che evidenziano l'efficacia dell'O.T.l. nel trattamento di questa patologia ed anche l'analisi dei costi benefici è favorevole a questo tipo di trattamento (Marx 1987, Van Marckesteun 1990, Marx 1992).

Sordità improvvisa di origine traumatica vascolare.


Questa indicazione ha trovato il suo razionale nella migliorata conoscenza della fisiologia cocleare e nella dimostrazione della elevata domanda di ossigeno di questa struttura. E stato dimostrato che un rumore di elevata intensità e/o un'onda di pressione elevata (colpo di fucile) sono in grado di determinare un'ipossia severa a livello cocleare e come questa crisi ipossica, con un meccanismo di automantenimento, possa indurre un danno di tipo ischemico. L'indicazione allarga. I. viene raccomandata a condizione che possa essere iniziata precocemente. Con il passare dei giorni si modifica la prognosi in senso negativo e l'O.T.l. non è in grado di modificarne i risultati (Holbach 1976, Lamm 1990, Cavallazzi 1991).
 

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