Il cancro della bocca

Il cancro della bocca.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Il 90% delle neoplasia maligne orali è rappresentato dal carcinoma a cellule squamose o epidermoide, mentre i rimanente 10% è imputabile a neoplasie del gruppo degli adenocarcinomi (papillare, cistico e mucoide indifferenziato. La lingua è la sede più di frequente coinvolta, seguita dal tumore del labbro, un tempo detto “il cancro del fumatore di pipa”, oggi frequente nelle persone di pelle chiara, specie nei soggetti esposti al sole. I tumori del cavo orale insieme a quelli della laringe e della faringe rappresentano il 10 per cento di tutte le le neoplasie maligne negli uomini e il 4 per cento nelle donne. In Italia si stima che ogni anni vengano diagnosticati 4500 nuovi caso.

 

Eziopatogenesi

Negli ultimi anni si è osservata una progressiva riduzione delle neoplasie orali alcol e tabacco correlate, soprattutto nel sesso maschile, mentre nel sesso femminile, si è invece registrato un aumento. Anche l’abitudine di masticare tabacco determina possibilità di sviluppare neoplasia. Il tumore sembra correlato a scarsa igiene orale, mentre va sfatata l’ipotesi che le protesi dentarie lo determinino. Bisogna operare diagnosi differenziale con le lesioni aftose  che in genere sono multiple e superficiali. Le lesioni leucoplasiche, invece, sono aree desfolianti, di colore biancastro, secondarie ad irritazione cronica. Raramente la leucoplachia, a differenza di lesioni dell’esofago, per esempio,  è precursore di una neoplasia malignacarcinoma a cellule squamose della lingua

Clinica.

Il tumore della bocca  inizia come una lesione ulcerata dolente che alla palpazione sanguina facilmente e si estende in superficie sulla lingua prima di approfondirsi nel tessuto.  L’adenocarcinoma inizia invece nella sottomucosa e quindi non si ulcera, come una massa tondeggiante liscia e raramente dolente e compare nel punto di giunzione tra palato duro e palato molle. Può interessare anche la lingua e la mucosa della guancia. Il carcinoma a cellule squamose interessa soprattutto il margine anterolaterale della porzione mobile della lingua. Intorno alla lesione ulcerata è presente una’area di desquamazione chiamata leucoplachia. La seconda sede di sviluppo del carcinoma a cellule squamose è il pavimento della bocca, vicino al frenulo della lingua, là dove sboccano le ghiandole sottomandibolari o dotto di Wharton. Altra regione è la tonsilla. Le lesioni maligne che interessano la parte posteriore della lingua, cioè dietro alle papille vallate, possono raggiungere dimensioni notevoli prima di essere evidenziati, talora addirittura l’individuo avverte un dolore all’orecchio, come un fastidio interno alla deglutizione. Di solito, invece, è molto raro che il tumore origini dal palato duro. Va tenuto presente che i forti fumatori (fumo) possono sviluppare lesioni da nicotina del tipo lesioni leucoplasiche, cioè aree displasiche che potrebbero associarsi in seguito a fatti neoplastici. Le lesioni che sviluppano dalla tonsilla possono dipendere, viceversa, da morbo di Hodgkin e/o da linfomi non Hodgkin.

Esame obiettivo

Il paziente giunge all’attenzione del medico perché lamenta mal di gola. Per evitare i conati di vomito, si deve abbassare la lingua nella sua parte anteriore e spruzzarla con spray anestetici. E’ necessario disporre di un’adeguata fonte di illuminazione (luce frontale o specchio). Ci si può servire del laringoscopio per controllare la radice della lingua, il rinofaringe e controllare tonsille e palato. Buona norma è procedere anche a palpare ilinfonodi laterocervicali. La classificazione TNM (tumore, linfonodi e metastasi)viene impiegata. Le lesioni fino a 2 cm sono classificate come T1, quelle da 2-4 cm come T2 e quelle di 4-6 cm come T3.

In particolare:

TX - il tumore primitivo non può essere definito
T0 - non segni del tumore primitivo
Tis - carcinoma in situ
T1 - tumore di 2 cm o meno nella sua dimensione massima Carcinoma a cellule squamose della cresta alveolare
T2 - tumore superiore a 2 cm ma inferiore a 4 cm nella sua dimensione massima
T3 - tumore superiore a 4 cm nella sua dimensione massima
T4a - Labbro : tumore che invade la corticale ossea, il nervo alveolare inferiore, il
pavimento della bocca o la cute (mento o naso)
T4a - Cavità orale : tumore che invade la corticale ossea, la muscolatura
profonda/estrinseca della lingua (genioglosso, ioglosso,
glossopalatino,stiloglosso),il seno mascellare o la cute del volto
T4b –Labbro e cavità orale : tumore che invade lo spazio masticatorio, le lamine
pterigoidee o la base cranica o avvolge l’arteria carotide interna
 Il riscontro di un solo linfonodo al collo è definito N1 (dall’inglese Node) , se le sue dimensioni dono fino a 3cm; se le dimensioni sono superiori o i linfonodi sono multipli, allora sarà N2; se la diffusione linfonodale è bilaterale, N3.
In particolare avremo:
N = Linfonodi regionali cervicali
(valida per tutte le sedi del capo e collo esclusa la ghiandola tiroide)
NX - i linfonodi regionali non possono essere definiti
N0 - non metastasi nei linfonodi regionali
N1 - metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione massima di 3 cm o
meno
N2 - metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione massima di più di 3
cm e non superiore a 6 cm; o in più linfonodi omolaterali, nessuno con
dimensione massima superiore a 6 cm; o in linfonodi bilaterali o controlaterali,
nessuno con dimensione massima superiore a 6 cm
N2a - metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione massima
superiore a 3 cm, ma non superiore a 6 cm
N2b - metastasi in più linfonodi omolaterali, nessuno con dimensione massima
superiore a 6 cm
N2c - metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali nessuno con dimensione
massima superiore a 6 cm
N3 - metastasi in qualsiasi linfonodo con dimensione massima superiore a 6 cm
Occhio alle tumefazioni laterocervicali della ghiandola salivare sottomandibolare perché non necessariamente si tratta di neoplasia. Spesso si tratta solo di un’ostruzione del dotto salivare e della conseguente infezione della ghiandola

Terapia.

Il trattamento dei pazienti affetti da cancro del cavo orale viene di solito pianificato da un'équipe di specialisti che potrà comprendere un chirurgo maxillo facciale, un otorinolaringoiatra, un oncologo medico, un oncologo radioterapista, un odontoprotesista, un dentista generico, un chirurgo plastico, un dietista, un assistente sociale, un infermiere/a e un logopedista. Il trattamento più comunemente applicato ai casi di cancro del cavo orale è l'intervento chirurgico di asportazione del tumore. Se si è riscontrata la presenza di metastasi, il chirurgo potrà decidere di rimuovere anche i linfonodi del collo. Se la malattia si è diffusa ai muscoli e ad altri tessuti del collo, l'operazione riguarderà una zona più estesa.

Chirurgia

La chirurgia per la rimozione di un tumore della bocca di piccole dimensioni non comporta di solito conseguenze permanenti. Nel caso di un tumore di maggiori dimensioni, invece, il chirurgo può ritenere opportuno asportare una parte del palato, della lingua o della mascella. Un simile intervento può con ogni probabilità ridurre la capacità del paziente di masticare, deglutire o parlare nonché modificarne l'aspetto. Grandi vantaggi per la riduzione di questi inconvenienti derivano dai grandi progressi della chirurgia ricostruttiva, la quale consente, anche nei casi più gravi, una qualità di vita soddisfacente.

Radioterapia.

La radioterapia (detta anche terapia radiante) consiste nell'uso di radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule tumorali e impedirne la proliferazione. Come la chirurgia, la radioterapia è una terapia locale, ovvero l'area trattata è solo quella interessata dalla neoplasia. I raggi sono erogati da una macchina (radioterapia esterna), oppure da materiali radioattivi situati all'interno o a breve distanza dal tumore (radioterapia interna). La radioterapia sostituisce talvolta la chirurgia nei casi di tumori della bocca di piccole dimensioni, mentre le neoplasie di maggiore entità vengono trattate applicando una combinazione di chirurgia e radioterapia. La radioterapia può essere somministrata prima o dopo l'intervento chirurgico. Nel primo caso la terapia radiante avrà lo scopo di ridurre le dimensioni del tumore e facilitarne quindi l'asportazione. Nel secondo caso le radiazioni saranno erogate per distruggere le cellule tumorali residue dopo l'operazione. Il paziente che deve ricevere la radioterapia esterna dovrà recarsi ogni giorno presso l'ospedale o clinica. Di solito la radioterapia viene somministrata per 5 giorni alla settimana per un periodo di 5 o 6 settimane, al fine di proteggere i tessuti sani suddividendo la quantità complessiva di radiazioni in piccole dosi. In caso di radioterapia interna, dei minuscoli impianti contenenti materiale radioattivo vengono inseriti direttamente all'interno del tumore o nei tessuti adiacenti. Generalmente un impianto è lasciato in sito per diversi giorni, durante i quali il paziente viene ricoverato in ospedale e sistemato in una camera singola. Il personale curante e i visitatori potranno trattenersi nella stanza per un tempo limitato. L'impianto viene rimosso prima che il paziente sia dimesso.

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