Cancro della prostata.

 appunti personali del dott. Claudio Italiano

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E’ il tumore maligno più frequente nel sesso maschile ed è la seconda causa di morte per neoplasia nei maschi sopra i 55 anni, dopo il cancro del colon ed il cancro del polmone. Ogni anno si diagnosticano in USA almeno 400.000 casi di cui muoiono 41.000 persone e non sempre è agevole la diagnosi. La malattia è rara prima dei 50 anni ma poi ogni 100.000 uomini si hanno 14 decessi per cancro della prostata negli anziani negli USA, contro i 22 della Svezia, mentre in Giappone solo 2 decessi per anno. Il cancro della prostata è un nemico subdolo da combattere, cresce lentamente e può anche non dare segni. Se la neoplasia è piccola, al massimo di volume 1.5 ml si associa a buona prognosi, mentre se ha dato luogo a metastasi nei linfonodi pelvici la prognosi è meno fausta. Istologia.	.
Il grado istologico è rappresentato per il 95% dei casi da adenocarcinomi, e di frequente il tumore è multifocale, cioè cresce in più porzioni della prostata, con cellule strane, dai nuclei ipercromici, con nucleoli evidenti che danno origine a ghindole ricche in  fosfatasi acida e mucina;  l’autore Gleason suddivide in gradi da 1 a 5 la differenziazione o meno delle cellule, indice di malignità, ed inoltre valuta l’aspetto ghiandolare della lesione, per cui il punteggio varia da 2 a 10.  I rimanenti tipi istologici di carcinomi hanno origina dai dotti prostatici che contengono cellule squamose, dai carcinosarcomi che originano dalle cellule mesenchimali della ghiandola ed occasionalmente anche da metastasi del cancro del polmone.	.
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Diagnosi.

E’ imperativo porre diagnosi al più presto, perché nell’80% dei casi, un tumore non diagnosticato per tempo, può dare infiltrazione ai tessuti adiacenti e metastasi a distanza. Chi vi scrive, da giovane medico, si è imbattuto nel caso di un signore che lamentava lombalgia ribelle a terapia e che aveva, purtroppo, già metastasi alla colonna vertebrale. Un altro caso si è presentanto durante una guardia di notte, un signore che veniva dal nord in vacanza ed aveva un globo vescicale fino all’ombelicale trasversa!!

 Uno screening del Psa dovrebbe essere effettuato in tutti gli uomnini con età maggiore dei 40, anche in assenza di ostruzioni uretrali di tipo meccanico, che lamentano disuria, minzione frequente, stranguria.  

Visita del paziente.

Si deve procedere con l’esplorazione rettale, poiché la prostata è palpabile nel paziente in posizione genupettorale, palpando in avanti l’ampolla rettale, fino a percepire il fondo della prostata. Occorre valutarne la consistenza ed il volume, specie se la prostata è dura, lignea, per aree fibrotiche nel suo contesto o, peggio, la neoplasia. Non si palpa l’incisura mediana tra i lobi in questi casi e si può perfino apprezzare l’infiltrazione delle vescicole seminali.  

Marcatori della lesione.

La misurazione dei livelli di PSA, test assai semplice e sensibile che si valuta attraverso un banale prelievo del sangue, tenendo conto che i livelli di PSA sono più elevati nella razza negra e nei soggetti che presentano di già un’ipertrofia prostatica “benigna”. In mani esperte il PSA se maggiore a 10 ng/ml  e l’esplorazione rettale consentono insieme di screenare il 60% dei carcinomi, in fase iniziale. Se viceversa il PSA è < a 4 ng/ml, allora occorre tenere il paziente in osservazione. Talora è opportuno praticare subito delle biopsie se si ha un dubbio o praticare una ecografia tranrettale, tenere conto dell’età del paziente, dei sintomi, degli incrementi del PSA, quantificarne la quota libera e quella legata a proteine, valutare la risposta alle terapie.

Ecografia transrettale.

Con l’ecografia il tumore è evidenziabile con aree ipoecogena nel contesto della ghiandola prostatica; quindi si procede con le biopsie ecoguidate e documentando l’estensione delle lesioni alle vescicole seminali. Altre tecniche affiancabili sono la RMN e la TAC, ma già la sola ecografia transrettale dà buoni immagini. Le altre tecniche sono di aiuto per la ricerca della diffusione delle lesioni.

 Stadiazione.

L’adenocarcinoma può diffondere attraverso le tre vie:

• -          diffusione diretta

• -          via ematica

• -          via linfatica

 E’ presente interessamento dei linfonodi nel 10% dei casi nei tumori classificati come 5 secondo il punteggio di Gleason, mentre in quelli  con punteggio di 9 o 10, già nel 70% dei casi il tumore è diffuso.  Altra stadiazione è secondo il sistema TNM di Whitmore e Jewett. Fino alla stadio T2 il tumore è confinato alla prostata, nel T3 è diffuso, ma anche lo stadio T1 o T2 può essere con metastasi positive (M+).  In genere le metastasi sono alle ossa, alle vertebre lombari e toraciche. Lo studio delle stesse si avvale della tecnica scintigrafica con radionuclidi.

 Cura.

La prostatoseminovescicolectomia totale è il classico trattamento. La prostatectomia non è indicata nei tumori allo stadio T1a e T1c, poiché la malattie può essere trattata in maniera radicale con una prostatectomia semplice. L’indicazione alla totale rimozione della prostata è data dalla lesione in stadio T2, ma anche e soprattutto negli stadi T3 ed M1.

Radioterapia.

La radioterapia si avvale della somministrazione di 60-70 Gy per un periodo di 6 settimane. Le complicanze sono determinate dalla impotenza nel 30-60% dei casi e la proctite cronica nel 10-15%. La radioterapia esterna prevede l’impiego delle radiazioni per il controllo delle lesioni. L’irradiazione interstizialeimplica l’impianto retropubico o perineale di piccole capsule contenenti ¹²⁵I  ¹⁹⁸ Au ¹⁰³Pa o ¹⁹² Ir.

Soppressione degli androgeni. Poiché la prostata è soggetta a controllo ormonale degli androgeni testicolari per controllare il tumore si può procede a:

a)       asportazione chirurgica dei testicoli e del surrene

b)       inibizione della produzione di gonadotropine ipofisarie mediante terapia con estrogeni, ipofisectomia o con ormone luteinizzante

c)       inibizione della sintesi testicolare e surrenalica di androgeni

d)       inibizione del legame con gli androgeni ai recettori specifici (ciproterone, flutamide, bicalutamide).

Chemioterapia.

Purtroppo la chemioterapia non dà risultati ottimali specie nel paziente anziano. Si associano in genere estramustina fosfato in associazione con la prednimustina e cisplatino.

indice dei tumori

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