Cure ospedaliere per le infezioni respiratorie

Cure ospedaliere per le infezioni respiratorie severe.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

La polmonite_1

La polmonite_2
Le polmoniti_linee_guida
Gli antibiotici vanno prescritti solo se:


  • i reperti clinici ne indicano chiaramente l'impiego.  L'uso profilattico degli antibiotici va fortemente limitato
  • Deve farsene un uso proprio, con uno spettro antibatterico il più ristretto possibile
  • Il dosaggio deve essere adeguato, mai in  eccesso rispetto a quanto richiesto dalla situazione clinica
  • La terapia va cessata appena possibile
  • L'uso è prescritto sulla scorta di emocolture, urinocolture, coprocolture ecc.
  • Occorre tornare all'impiego di  un battericida piuttosto che di un batteriostatico quando ciò sia possibile
  • L'antibiotico non deve indurre rapidamente ipersensibilità o consenta l'insorgenza di resistenza  batterica.

     

    Gli antibiotici sono stati suddivisi sulla base del loro bersaglio sui batteri

    - Sintesi di parete
    - Sintesi di proteine
    - Traduzione
    - Traslocazione e allungamento della catena  peptidica
    - Transcrizione
    - Sintesi acidi nucleici
    - Funzionalità della membrana
    - Metabolismo
    - Sconosciuto

    Sintesi di parete

    b-lattamici:
    Penicilline, Cephalosporins, Carbapenemici, Monobattamici,   e inibitori suicida degli enzimi idrolizzanti
    Glicopeptidi
    Vancomicina,  Teicoplanina, Daptomicina, Ristocetina, Ramoplanina (topico)

    Altri

    Fosfomicina, Cicloserina, Bacitracina (topico) 

    Sintesi proteica

    Traduzione
    Aminoglicosidi: streptomicina, netilmicina, gentamicina, kanamicina, amikacina
    Traslocazione / allugamento del peptide
    tetracicline, cloramfenicolo,
    ac. fusidico, macrolidiketolidi, oxazolidinoni,
    lincomicine, streptogramine
    Cfr altri antibiotici per la cura delle affezioni respiratorie:

    I beta_lattamici

    La vancomicina_aminoglicosidi_macrolidi

    Gli effetti_indesiderati_antibiotici.htm

    Carbapenemici

    Nuove beta-lattamine a spettro molto ampio il cui farmaco rappresentativo è l’imipenem. Isolato dallo streptomyces cattleya, l’imipenem è associato alla cilastatina, inibitore indispensabile della deidropeptidasi renale che idrolizza l’imipenem. Possiede un ampio spettro d’azione particolarmente sui cocchi gram negativi e positivi. Non sono sensibili tuttavia gli stafilococchi meticilino resistenti. Rare sono le resistenze, considerata l’elevata stabilità all’imipenem da parte delle beta-lattamasi. L’imipenem e gli amino glicosidi spesso agiscono sinergicamente. 

    Farmacocinetica.

    Assorbimento. Esso non viene assorbito dal tratto intestinale ed è somministrato per via parenterale. Diffonde bene nei tessuti e nei liquidi. Metabolismo. E’ parzialmente biotrasformato nel rene dalla deidropeptidasi-1 a metaboliti inattivi ed eliminato nelle urine in parte immodificato.
    Nota bene. Se il paziente è allergico alla penicillina, non va somministrato. E’ da usarsi con cautela in pazienti con disturbi del SNC, come l’epilessia e in pazienti con disturbi renali.
    Effetti collaterali.
    Generalmente la tolleranza è buona, ma possono presentarsi reazioni anafilattiche o da ipersensibilità, come rash cutanei ed orticaria. Frequenti sono i disturbi gastrointestinali, soprattutto in caso di infusione poco lenta. Sono registrati casi di convulsioni in soggetti predisposti e disturbi ematologici (leucopenia, positività al test di Coombs, ipereosinofilia) ed epatici.

    Preparazioni commerciali

    Imipenem fiale 500 mg, infusione ev osp 250 mg, 500 mg  Tenacid fiale im 500 mg, infusione ev osp 250 mg; Tienam fiale im 500 mg, infusione ev osp 250 mg, 500 mg.

    Meropenem

    E’ un antibiotico carbapenemico per uso parenterale, stabile alla deidropeptidasi-1 renale umana (DHP-1). Esercita la sua azione battericida interferendo con la sintesi della parete batterica. Lo spretto antibatterico include la maggior parte dei ceppi batterici di rilevanza clinica, aerobi ed anaerobi Gram positivi e Gram negativi. A seguito di un’iniezione endovenosa il picco plasmatico viene raggiunto in 6 ore. La diffusione è buona nella maggior parte dei fluidi e tessuti corporei. L’emivita è di circa 1 ora ed il legame con le proteine è pressocchè nullo.  Circa il 70% del farmaco è riscontrabile immodificato nelle urine. In campo pneumologico è utilizzato nelle polmoniti, soprattutto nosocomiali, anche in associazione con altri antibiotici. La posologia è di 500 mg ev ogni 8 ore fino ad 1 grammo. Il dosaggio va ridotto nei pazienti con insufficienza renale.

    Preparazioni commerciali

    Merrem flac ev osp 250 mg, 500 mg. 1000 mg.

    MONOBATTAMI

    Sono nuove beta-lattamine di origine sintetica, il cui primo rappresentante, l'aztreonam, è stato sintetizzato nel 1979. A differenza delle penicilline e delle cefalosporine, sono caratterizzati da una struttura monociclica relativamente semplice con l'anello quadrilatero azetidinone, comune a tutte le beta-lattamine.

    AZTREONAM

    Ha uno spettro d'azione limitato, diretto unicamente su batteri aerobi Gram-negativi. È stabile in presenza di beta-lattamasi, di cui è un debole induttore.

    Farmacocinetica

    Assorbimento È poco assorbito dal tratto gastroenterico, mentre I'assorbimento è buono dopo iniezione intramuscolare, raggiungendo un picco di concentrazione plasmatica entro 1ora. Ha un'emivita di 1.7 ore. Circa il 56% si lega con le proteine.

    Distribuzione Diffonde bene nei tessuti e in tutti i liquidi corporei. Metabolismo È biotrasformato modestamente. dando luogo a un metabolita inattivo.

    Eliminazione L'eliminazione è per lo più renale attraverso la filtrazione glomerulare.

    Controindicazioni e precauzioni

    Oltre al divieto ai pazienti con ipersensibilità alle penicilline, cefalosporine e altri antibiotici beta-lattamici, I'aztreonam è da usare con cautela in pazienti con alterata funzione renale e in pazienti in terapia anticoagulante, considerata la possibilità di aumentare il tempo di protrombina.

    Effetti collaterali

    Bassa la possibilità di reazioni allergiche crociate con altre beta-lattamine, le reazioni indesiderate sono a carico del fegato, del tratto gastroenterico ed ematologiche. Possibili flebiti e tromboflebiti in seguito a iniezione endovenosa.

    a) imipenem e b) meropenemUso e somministrazione

    Viene usato nelle infezioni da batteri aerobi Gram negativi in alternativa alle le cefalosporine di terza generazione e agli aminoglicosidi, ruolo ancora da definire

    La posologia è di 1.5-6 g giornalieri per via intramuscolare o endovenosa.

    Preparazioni commerciali

    Azactam fiale im o ev 500 mg, 1 g;  Primbactam fiale ev 0.5 g. 1 g, fiale i m o e v 0 . 5 g , 1 g .

    INIBITORI DELLE BETA-LATTAMASI

    Sono farmaci potenti inibitori competitivi di numerose beta lattamasi prodotte da batteri patogeni. Sono costituiti da un anello beta-lattamico unito a un anello ossozolidinico  (acido clavulanico) o tiazolidinico (sulbactam) e sono dunque  analoghi delle beta-lattamine.

    ACIDO CLAVULANICO E SULBACTAM

    L'acido clavulanico è prodotto da colture di Streptomyces clavuligerus, ed è un potente inibitore delle beta-lattamasi derivanti da batteri Gram negativi e da stafilococchi. L'acido clavulanico può permeare la membrana cellulare batterica e inattivare gli enzimi; la sua modalità d'azione dipende dall'inibizione dell'enzima, ma generalmente agisce come inibitore competitivo, spesso in modo irreversibile. L'acido clavulanico e il sulbactam amplificano di conseguenza l'attività delle penicilline e delle cefalosporine contro ceppi resistenti produttori di penicillinasi. Sono perciò da considerarsi substrati suicidi e inibitori competitivi delle penicillinasi, con scarsa capacità di indurre beta-lattamasi cromosomiche.

    Per quanto concerne le proprietà farmacocinetiche, esse si intersecano con quelle degli antibiotici con cui sono associati: I'acido clavulanico con I'amoxicillina. la dicloxacillina o la ticarcillina, il sulbactam  con l'ampicillina.

    Preparazioni commerciali (segue)

    Acido clavulanico + amoxicillina:  Augmentin compresse, bustine 1 g ( 125 mg + tì7-5 mg);r Clavulin compresse, bustine 1, g (125 mg + 875 mg)  Neoduplamox compresse, bustine (125 mg + 875 mg).

     

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