CARDIOPATIA ISCHEMICA 1

appunti del dott. Claudio Italiano                  vedi anche l'indice di cardiologia

L'infartuato   Infarto del miocardio   Infarto con ST sopraslivellato   Sindrome coronarica UA/NSTEMI, cioè con ST non sopraslivellato   Sindrome coronarica UA/NSTEMI, cioè con ST non sopraslivellato: la cura secondo gli studi più recenti   Infarto con ST sopraslivellato: i farmaci impiegati e le linee guida    Infarto con ST sopraslivellato: il trattamento trombolitico   Complicanze dell'infarto: bradiaritmie   Complicanze dell'infarto: tachiaritmie, fibrillazione ventricolare   Novità: attività fisica nel post-infarto, perchè è indicata?   Novità: il programma riabilitativo cardiovascolare nel post-infarto   Novità: il programma riabilitativo cardiovascolare nel post-infarto: gli esercizi possibili in corsia ed a casa del paziente, le linee guida   Dimmi se perdi proteine nelle urine e ti dirò se ti viene l'infarto.   stress ed infarto: mai innervosirsi!   paziente con sindrome coronarica acuta, quale trattamento e' giusto?   La cardiopatia dilatativa, il cuore ingrossato   Il trapianto di cuore, quando, come e perchè     

 a -aumento della viscosità ematica (poliglobulia, policitemia vera, iperfibrinogenemia).  

Cause (fattori di rischio) dell'arteriosclerosi (Framingham Study, ecc.)

                a)            Fattori di rischio non influenzabili

                               1. familiarità (infarti nell'anamnesi familiare)

                               2. età

                               3. sesso maschile

                b)            fattori di rischio influenzabili:

                               fattori di rischio di primo ordine (più importanti):

                               1. dislipidemia: colesterolo totale e LDL, colesterolo HDL       trigliceridi

                               2. ipertensione

                               3. diabete mellito

4. sindromi metaboliche: obesità, resistenza all'insulina e iperinsulinemia + malattie associate (sindrome metabolica , adiposopatia  diabesità)

5. fumo di sigarette

fattori di rischio di 2° ordine:

1. lipoproteina (a) aumentata

2. iperfibrinogenemia (> 300 mg/dl)

3. iperomocisteinemia

4. deficit genetici di t-PA  

5. poco movimento

6. stress  (stress ed infarto) di tipo D («distressed personality») e di tipo A (aggressività, ambizione, agitazione)

Se si hanno due fattori di rischio di 1° ordine, il rischio di infarto aumenta di quattro volte rispetto ad una persona normale; in presenza di tre fattori di rischio di 1° ordine il rischio aumenta di dieci volte!

Nei pazienti infartuati sotto i 30 anni bisogna indagare su:

1. disturbi metabolici dei lipidi  

2. mixedema

3. vasculiti (ad es. panarterite nodosa).  

Anatomia patologica: tipi di irrorazione coronarica  

Il tipo di vascolarizzazione più frequente è quello equilibrato (normale) - (80%), dove la a. coronarica sinistra alimenta la parete anteriore del ventricolo sinistro e la maggior parte del setto ventricolare. La a. coronarica destra alimenta il ventricolo destro e la parete posteriore diaframmatica. Si ha poi un 10% dei casi con irrorazione destra ed un 10% con irrorazione sinistra. Il ramo principale dell'arteria coronarica sinistra si biforca nel ramo interventricolare anteriore e nel ramo circonflesso. Considerando l'arteria coronarica destra, l'interventricolare anteriore e il ramo circonflesso, si parla di malattia di 1-, 2- o 3-vasi a seconda del numero dei vasi stenosati.  

Fisiopatologia

 In base all'entità della diminuzione della sezione trasversale (in %) di distinguono 4 livelli di gravità della stenosi coronarica:

 Grado I : 25-49%

Grado II : 50-74%

Grado III :75-99% (stenosi critica)

Grado IV : 100% (occlusione totale)

 La perfusione delle arterie coronariche dipende dalla pressione della perfusion( la diastole, dalla durata della diastole e dalla resistenza coronarica.  La resistenza coronarica è determínata da 3 componenti:

 1. componente prossimale (dipende dall'ampiezza del lume delle arterie epicardiche)

 2. componente distale resistenza delle arteriole intramiocardiche)

 3. componente extra-vasale (compressione sistolica dei vasi in seguito all'aumento della pressione intramiocardica). Il fabbisogno di 0₂ è maggiore negli strati interni del miocardio rispetto a quelli esterni; ciò deriva dall'aumentato carico pressorio. Pertanto, l’ischemia miocardica si manifesta più precocemente a livello subendocardico.  Si hanno disturbi regionali di perfusione del miocardio soltanto quando la stenosi coronarica restringe > 50% del calibro dei vasi. Un ruolo importante riveste in questo caso la dimensione dei vasi collaterali. Una angina da sforzo si manifesta soltanto nella stenosi critica > 75%, quando la riserva coronarica è esaurita e non vi sono vasi collaterali compensatori.  Per riserva coronarica si intende la differenza tra irrorazione coronarica (offerta di 0₂) a riposo ed irrorazione coronarica massima.

clinica dell'ischemia cardiaca

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