CARDIOPATIA ISCHEMICA 2

appunti del dott. Claudio Italiano                  vedi anche l'indice di cardiologia

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parte prima  Generalità sulla cardiopatia ischemica

2.            Angina pectoris instabile:

- qualsiasi prima manifestazione di angina

- crescendo di gravità durata, frequenza degli attacchi

- angina a riposo

- aumentato fabbisogno di farmaci antianginosi.

Nell'angina pectoris instabile vi è un aumentato rischio di infarto (20%). Pertanto se aumenta la gravità/frequenza del disturbo si parla anche di sindrome preinfartuale che può precedere un infarto miocardico di ore o giorni. Il passaggio all'infarto avviene quasi sempre con una rottura della placca ateromatosa con conseguente trombosi coronarica. L'angina pectoris in-stabile, la sindrome pre-infartuale e l'infarto miocardico costituiscono la sindrome coronarica acuta In tutti e tre questi casi è indicata l'immediata terapia intensiva.

 3. Forme particolari

                 - angina 2

 Prinzmetal : angina pectoris con sopraslivellamento del tratto ST durante l’attacco peraltro reversibile. Assenza di alterazioni enzimatiche (spasmo coronarico)

 -          <<fenomeno walkin-through>> angina pectoris all’inizio di uno sforzo che sparisce con ulteriore sforzo (liberazione di metaboliti vasodilatatori)

- angina da decubito angina pectoris che si manifesta di notte durante il sonno con o senza dispnea (diagnosi differenziale difficile con la spondiloartrosi della colonna cervicale o dorsale ---> ECG sec. Holter).

 Diagnosi differenziale dei dolori toracici

 I. Dolori toracici cardiaci:

 -affezione coronarica ed infarto

-crisi ipertensive

-Vizi dell’aorta

-Prolasso della valvola mitralica

-cardiopatia ipertrofica

-pericardite

-sindrome di Bland-White-Garland origine anomala dell’arteria coronarica

 II dolore toracico non cardiaco

Il dolore toracico dipende dalle diverse strutture del torace, cioè dalle strutture parietali, cutanee, muscolari, articolari e dagli organi in esso contenuti.

NEW!! dolore toracico ribelle a terapia

Il dolore parietale o muscolare-scheletrico può dipendere:

·         dai muscoli, tendini e fasce come dolore miofasciale o miogeno: miositi, fibrositi, tendiniti;

·         dalle articolazioni e dai tessuti periarticolari come dolore artrogeno: artriti acute e croniche, periartriti, borsiti.

·         dolori da lesioni osteo-neuro-muscolari.

·         dolore alla spalla sinistra (cfr anche tumore_del_polmone ).

Il dolore muscolare toracico è un dolore profondo, mal localizzato che si accompagna a senso di tensione e riconosce "trigger points" o foci dolorosi, che possono avere origine da traumatismi, miositi, fatica muscolare prolungata, artriti e si esacerbano col freddo e col caldo, con i movimenti, fatica muscolare, si accompagna a contratture. Un dolore di tipo muscolare si ha nelle fibrositi, cioè dolore delle fasce, dei muscoli e dei ligamenti.  

Diagnosi di insufficienza coronarica

 Essa si avvale dell’anamensi che riporta il dolore dei tipici attacchi di angina pectoris (cfr Il dolore_toracico ), anche se spesso il dolore toracico manca completamente, cosa che accade nel 50% dei casi. La diagnosi si avvale, tra l’altro, dell’ECG da sforzo, perché il più delle volte il tracciato è negativo.  Tipiche dell'ischemia miocardica sono le seguenti alterazioni del tratto S-T:

 -          Slivellamento dell'ST orizzontale o discendente reversibile di almeno 0,1 mV nelle derivazioni periferiche di almeno 0,2 mV nelle derivazioni precordiali

-          meno specifica di alterazione ischemica è una ascesa lenta dell'ST che perdura dopo 80 msec dal punto J, ancora sottoslivellata di almeno 0,1 mV (alterazioni dell'ST in rapida ascesa sono reperti privi di significato sfavorevole, determinati da tachicardia)

-          sopraslivellamento dell'ST > 0,1 mV; cause: spasmo coronarico (angina di Prinzmetal al), aneurisma e infarto

 La sensibilità dell'ECG da sforzo (= quota percentuale di pazienti affetti da cardiopatia ischemica con risultato positivo al test da sforzo) è tanto maggiore quanto più elevato è lo sforzo ergometrico e quanto più numerose e gravi sono le stenosi coronariche. Frequenza cardiaca massimale = 220-età; submassimale = 200-età.  Un ECG da sforzo normale ha pertanto poco valore diagnostico se non è stata raggiunta la frequenza cardiaca submassimale Anche con lo sforzo submassimale si deve calcolare una percentuale intorno ai 20% di risultati falsamente negativi (= ECG da sforzo non alterato malgrado la presenza di una stenosi coronarica critica -> sensibilità intorno all'80%). La specificità dell'ECG da sforzo è dell'80% circa.

Reperti falsamente positivi (slivellamento sospetto dell'ST sotto sforzo in assenza di stenosi coronarica critica) sono più frequentemente secondari ad alterazioni cardiache da ipertensione . Il rischio correlato a uno sforzo ergometrico è nell'ordine di grandezza di 1-2 incidenti gravi su 10.000 tests (rischio di fibrillazione ventricolare 1:15.00) Pertanto è indispensabile disporre di possibilità di rianimazione (ad es. defibrillatore).

 Indicazioni

• diagnosi di cardiopatia ischemica

• valutazione di disturbi del ritmo dipendenti dallo sforzo

• valutazione di una ipertensione da sforzo

• giudizio sulle capacità di rendimento cardiaco.

 In presenza di più fattori di rischio vascolare è raccomandabile eseguire un ECG da sforzo soltanto a partire dal 40' anno di età anche se il paziente non accusa disturbi (ischemie silenti!).

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