Questi reperti possono essere, o non essere, correlati a dolore toracico, che può insorgere durante la prova, ma che può anche essere assente, pur essendoci, magari, dei problemi. Tipico è il caso dei diabetici (rischio cardiovascolare e diabete), che per il 70% dei casi, non hanno dolore anche in presenza di malattia coronarica.

    Da tutto questo consegue che, appena si comincia una prova da sforzo dell'apparato cardiovascolare, e cominciano a verificarsi delle variazioni nell'apparato cardiovascolare stesso, l'esaminatore deve, secondo per secondo, essere informato di quello che succede via via che lo sforzo progredisce. La prova si chiama, appunto per questo, prova da sforzo “elettrocardiografica”. Occorrono quindi degli strumenti, collegati al paziente, che ci facciano vedere queste variazioni ; perchè, se si verifica qualche cosa di irregolare, possiamo fermare la prova per non far correre rischi al paziente. In altri termini, durante una prova da sforzo ECG, il paziente deve essere monitorizzato. “To monitor”, in inglese, significa “esaminare, controllare”, e “monitor” significa “dispositivo di controllo”.

    Questo concetto introduce l'utilizzazione di criteri di interruzione della prova, che sono ben codificati. Osservare questi criteri e adottarli significa ridurre il rischio della prova da sforzo.

   Criteri di interruzione della prova da sforzo ECG:

•  Grave affaticamento e dispnea

•  Atassia (segno di ischemia cerebrale)

•  Dolore toracico tipico e importante

•  Sottolivellamento molto marcato del tratto ST dell'ECG

•  Sopralivellamento molto marcato del tratto ST dell’ECG

•  Comparsa di tachicardia ventricolare

•  Comparsa di tachicardia sopraventricolare

•  Progressivo calo della pressione arteriosa

•  Aumento eccessivo della pressione arteriosa

•  Diminuizione della frequenza cardiaca

•  Problemi tecnici di funzionamento degli strumenti

In presenza di più fattori di rischio è indicato eseguire un ECG dopo il 40° anno d’età anche se il paziente non accusa disturbi.

E’ controindicata l’esecuzione dell’esame in caso di:

•              angina pectoris instabile e infarto miocardico recente (entro le prime 2 settimane)

•              endo/miocardite/pericardite

•              scompenso cardiaco manifesto (reperto radiologico recente)

•              vizi cardiaci clinicamente manifesti (specialmente stenosi dell'aorta e cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica)

•              aneurisma cardiaco o dell'aorta

•              ipertensione arteriosa grave (diastolica > 115 mmHg), ipertensione polmonare grave

•              gravi disturbi del ritmo cardiaco, non controllati

•              gravi malattie generali, infezioni febbrili, flebotrombosi, embolia polmonare

•              cautela in caso di QT lungo (aumentato pericolo di fibrillazione ventricolare).

Criteri di interruzione

.               sotto- o sopra- slivellamento ST ischemico o angina pectoris (somministrazione di nitroglicerina), vertigini

-              aumento o gravi disturbi del ritmo, insorgenza di un blocco di branca o di un blocco AV o SA > I° grado

-              ipotensione o mancanza di aumento pressorio sistolico (segno di insufficienza ventricolare sinistra)

.               aumento pressorio > 240 mmHg sistolica/120 mmHg diastolica

-              assenza di aumento della frequenza (possibile indicazione di «sick sinus»)

-              affaticamento muscolare

-              raggiungimento della frequenza cardiaca massimale (220-età); comunque è auspicabile ottenere la frequenza cardiaca submassimale (200-età).

ECG sec. Holter

Anche se oggi non è più accettata come tecnica strumentale per la diagnosi di cardiopatia ischemica, tuttavia l'indagine holter ecg può orientare e rilevare slivellamenti ST ischemici (e disturbi del ritmo) in condizioni di sforzi quotidiani normali (lavoro ~ tempo libero - riposo notturno); importante anche per la diagnosi di attacchi notturni di angina pectoris e di ischemie silenti.

3. Ecocardiografia sotto sforzo:

- sforzo indotto con ergometro

-          sforzo indotto da farmaci, ad es. dipiridamolo (antidoto: teofillina) dobutamina o arbutamina (antidoto: beta-bloccanti)

L’esame serve per documentare disturbi della motilità parietale sistolica quale conseguenza di una ischemia miocardica indotta dallo sforzo. Sensibilità e specificità sino al 90% (dipende dall'esperienza dell'operatore). Nei disturbi della motilità parietale la capacità di valutazione da parte dell'ecocardiografia da sforzo è limitata dall'essere a riposo (ad es. dopo un infarto).

Diagnostica con radionuclidi

Scintigrafia di perfusione miocardica e tomografia computerizza a emissione di singolo fotone (SPECT) con tallio` o altri radiodiagnostici. Con la tecnica SPECT la sensibilità e la specificità giungono al 90%

•              perdita irreversibile di attività nelle aree miocardiche cicatrizzate

•              diminuzione reversibile dell'attività nelle aree miocardiche ischemiche sotto sforzo ergometrico.

Ventricolografia radioisotopica con tecnezio^99m-albumina:

•              valutazione del movimento parietale ventricolare sinistro

•              valutazione della capacità di pompa del ventricolo sinistro: si riconosce precomente la diminuità funzionalità di pompa in base ad una diminuizione di eiezione sotto sforzo ergometrico.

Tomografia ad emissione di positroni (PET)

Con la PET si ottiene una visualizzazione della funzione metabolica del miocardio distinguendo nettamente tra cicatrici da infarto e miocardio acinetico ma ancora vitale a perfusione minima (=miocardio “ibernato”). Con la PET è possibile prognosticare in che misura determinate aree del miocardio acinetiche ma ancora vitali possono riprendere la loro funzione contrattile dopo misure di rivascolarizzazione.

Coronarografia  (cfr il trattamento dell’infarto)

Si tratta di una tecnica che al tempo stesso consente di porre diagnosi di ischemia miocardica e di attuare degli interventi di ripristino del circolo sanguigno. La tecnica più usata è quella di Judkins, cioè si procede dall’arteria femorale, fino a raggiungere il ramo dell’iliaca, l’aorta addominale, e l’aorta toracica, penetrando infine nelle coronarie. Successivamente, attraverso apposite punte, verrà introdotto all'interno delle coronarie un liquido radio-opaco (mezzo di contrasto) in modo da poterle visualizzare su uno schermo attraverso una radiografia dinamica. Nel momento di iniezione del mezzo di contrasto, il paziente può avvertire un senso di calore, che non ha alcun significato avverso e che di solito cessa dopo pochi secondi. La durata dell'esame è di circa 30 minuti, e al termine viene applicata sulla sede di inserzione del catetere una medicazione compressiva che serve ad evitare la formazione di un ematoma e che deve essere mantenuta in sede per circa 24 ore, per permettere la perfetta chiusura del punto di inserzione del catetere.

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