La Cardiopatia ischemica, il trattamento

appunti del dott. Claudio Italiano                 vedi anche l'indice di cardiologia

L'infartuato   Infarto del miocardio    Infarto con ST sopraslivellato   Sindrome coronarica UA/NSTEMI, cioè con ST non sopraslivellato    Sindrome coronarica UA/NSTEMI, cioè con ST non sopraslivellato: la cura secondo gli studi più recenti   Infarto con ST sopraslivellato: i farmaci impiegati e le linee guida   Infarto con ST sopraslivellato: il trattamento trombolitico    Complicanze dell'infarto: bradiaritmie   Complicanze dell'infarto: tachiaritmie, fibrillazione ventricolare    Novità: attività fisica nel post-infarto, perchè è indicata?    Novità: il programma riabilitativo cardiovascolare nel post-infarto   Novità: il programma riabilitativo cardiovascolare nel post-infarto: gli esercizi possibili in corsia ed a casa del paziente, le linee guida    Dimmi se perdi proteine nelle urine e ti dirò se ti viene l'infarto.    Stress ed infarto: mai innervosirsi!   paziente con sindrome coronarica acuta, quale trattamento e' giusto?    La cardiopatia dilatativa, il cuore ingrossato    Il trapianto di cuore, quando, come e perchè     

Terapia dell'angina pectoris stabile:

A) Terapia farmacologica

                I. Terapia di base

Principi: migliorare l'apporto di 0₂, ridurre il fabbisogno di 0₂,

a. Nitrati

Meccanismo d'azione: vengono metabolizzati a monossido di azoto NO). NO attiva la guanilatociclasi e pertanto la metabolizzazione di GPT a GMP che ha azione vasodilatatrice con calo delle resistenze  periferiche e con riduzione della pressione arteriosa e aumento della capacità dei vasi venosi: diminuzione di pre e post-carico ---), calo della pressione ventricolare telediastolica --- >miglioramento e dell'irrorazione del miocardio ed azione sella tensione della parete miocardica).

 -riduzione del fabbisogno miocardico di 02

 Effetti collaterali: cefalea, calo pressorio, tachicardia riflessa.

Controindicazioni: ipotensione, shock,  cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica e stenosi dell'aorta.

• Trinitrato di glicerina (nitroglicerina)

Indicazione: farmaco di scelta per la terapia dell'attacco di angina pectoris.

Dose: 1-2-3 capsule da 0,8 mg sublinguali per la terapia d'attacco; l'effetto inizia dopo pochi minuti e scompare in 20-30 minuti. Nell'angina pectoris instabile evtl. per via endovenosa (in reparto intensivo) 1-5 mglh, controllando la pressione arteriosa.

Isosorbide-dinitrato (ISDN)

Per limitare l'insorgenza di tolleranza - osservata in caso di regolare assunzione di nitrati a lungo effetto - si consiglia una terapia ad intervalli (così da indurre marcate oscillazioni della concentrazione ematica di nitrato). Dosaggio d'attacco: 5-10 mg sublinguali; come mantenimento 20-40 mg x 2/die per via orale.

• lsosorbide-5-mononitrato (ISMN)

Vantaggio: non subisce alcun effetto di primo passaggio a livello epatico, ha un'emivita biologica relativamente lunga di 4-5 h. Dose di mantenimento: 40-120 mg/die per via orale.

• Pentaeritritiltetranitrato

Dosi di mantenimento: 2 mg x 2-3/die per via orale.

h.            Molsidomina: ha efficacia ed effetti collaterali simili ai nitroderivati. Nessuno sviluppo di tolleranza.

Dosi: 2 mg x 2-3/die per via orale.

e.                            Beta-bloccanti

Meccanismo d’azione: riduzione della richiesta miocardica di 0₂ tramite diminuzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sotto sforzo.

Effetti collaterali:               dose-dipendente. I beta-bloccanti sono controindicati in caso di asma bronchiale o di bronchite cronica asmatiforme perché hanno un effetto broncocostrittore; sono altresì controindicati in caso di blocco AV > I grado a causa dell'effetto dromotropo negativo.

 Calcio-antagonisti

Agiscono principalmente sul post-carico, riducendo le resistenze vascolari periferiche. Sono i farmaci di scelta in caso di spasmi coronici nell’angina di Prinzmetal).

- Calcio-antagonisti ad azione antiaritmica

• verapamil

• diltiazem

• gallopàmil.

Vanno tenuti sotto controllo gli effetti inotropi negativi e cronotropi negativi. Per ulteriori dettagli vedi cap. Antiaritmici.

 - Calcio- antagonisti senza effetto antiaritmico (tipo nifedipina). Per ulteriori dettagli e sostanze vedi cap. Ipertensione arteriosa.

 I calcio-antagonisti senza effetto antiaritmico (tipo nifedipina) possono essere associati ai β-bloccanti. Un'associazione di calcio-antagonisti del tipo verapamil con β-bloccanti può condurre all'assommarsi pericoloso dei loro effetti dromotropi negativi (---> ev. blocco AV) ed è pertanto sconsigliata.

C'è il sospetto che i calcio-antagonisti del tipo nifedipina (in preparati a rapido assorbimento) aumentino in modo dose-dipendente il rischio di mortalità nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica elo ipertensione arteriosa. Sino a quando il problema non sarà chiarito, si consiglia di valutare con attenzione il rapporto rischio/beneficio.

 2. Profilassi della trombosi coronarica con somministrazione di antiaggreganti piastrinici: ad es. ASA 100 mg/die.

                (Effetti collaterali + controindicazioni: vedi cap. Terapia della trombosi).

 3.Terapia cronica intennittente con urochinasi

 Indicazioni: angina pectoris refrattaria a tutti gli altri tipi di terapia (compresa la rivascolarizzazione).

 B) Rivascolarizzazione  (cfr il trattamento dell’infarto)

 Scopi: miglioramento della sintomatologia anginosa riduzione del rischio di (re)infarto riduzione della gravità e miglioramento della prognosi della cardiopatia ischemica

 I.                             Angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA)

 Metodo standard: dilatazione con catetere a palloncino

 Posizionamento di uno stent ---> 3 obiettivi:

 - impedire la possibilità di restenosi dopo PTCA

- migliorare la pervietà vascolare dopo successo incompleto della PTCA

 -                              ridurre la frequenza di recidiva in confronto alla PTCA.

 Altri metodi:

 •                              angioplastica con laser

 •                              aterectomia coronarica diretta

 •                              angioplastica coronarica con ultrasuoni: rottura di placche aterosclerotiche calcificate tramite ultrasuoni + successiva dilatazione con palloncino

 •              trombectomia coronarica con aspirazione: aspirazione di un trombo in un infarto recente.

 Indicazioni: malattia a 1 - o 2 vasi con stenosi prossimale, a breve estensione.

 Controindicazioni: stenosi del tronco principale dell'arteria coronarica s inistra by-pass chirurgico).

 Quota di successo: immediata (riduzione della stenosi < 50%) 90-95%. Mortalità della PTCA: 0,1-0,5%.

 Complicanze

 a)            dissezione dell'arteria coronarica a seguito di occlusione acuta (5%) dovuta alla rottura di placca ateromatosa e conseguente pericolo di  reiinfarto ---> 3 possibilità terapeiutiche : posizionamento di uno stent = metodo di prima scelta (tasso di successo 85%); 2. gli interventi di by-pass in urgenza sono diventati più rari grazie al successo della terapia con stent; 3. terapia conservativa dell'infarto in reparto intensivo.

 b)            Restenosi. La frequenza di restenosi può essere diminuita dall'introduzione di antiaggreganti piastrinici più efficaci (ticlopidina o clopidogrel). La maggior parte dei pazienti con stenosi residua può essere sottoposta senza aumento di rischio ad una nuova PTCA o all'impianto di stent.

 2. Rivascolarizzazione coronarica chirurgica

 Indicazioni: stenosi significativa del tronco principale dell'arteria coronarica sinistra malattia a 3 vasi sintomatica malattia a 2 vasi sintomatica quando siano coinvolti il ramo interventricolare anteriore e il ramo circontiesso in prossimità alla loro origine.

 Inoltre sono necessarie le seguenti premesse:

 •                              stenosi coronarica prossimale significativa (> 50%)

 •                              arteria coronarica distale pervia (circoli collaterali)

 •                              miocardio contratiile distalmente alla stenosi

 •              arteria coronarica periferica utilizzabile per l'anastomosi (diametro minimo mm).

 Controindicazioni:

 •                              sclerosi coronarica generalizzata (a localizzazione prossimale + distale)

 14                           funzione di pompa del cuore notevolmente compromessa (la frazione di eiezione del ventricolo sinistro è inferiore al 30-20%)

•                              altre controindicazioni di medicina generale.

 a)            Procedure chirurgiche classiche (accesso per via stemotomica, necessità di apparecchiatura cuore-polmone):

 •                              by-pass venoso aorto-coronarico

 •              «ponte» sulla stenosi coronarica trami te l'arteria toracica (mammaria interna )

 •              «ponte» sulla stenosi coronarica tramite , il cosiddetto «biocompound graft»: segmenti di vene alterate in senso varicoso possono es            sere stabilizzate a «biocompound-graft», impiegabili a scopo di by-pass, tramite rivestimento con un tubo ultraflessibile di cobalto.

 b) Procedure chirurgiche mini-invasive (senza sternotomia):

 •              «minimally invasive coronary artery by-pass»: tramite finestra toracica si può raggiungere solamente la parte esterna del cuore pulsante (senza impiego dell'apparecchiatura cuore-polmone)

 •                 «port-access coronary artery by-pass»: accesso toracoscopico al cuore. Al contrario della procedura precedente, qui è necessario l'impiego dell'apparecchiatura cuore-polmone e il cuore può essere raggiunto in ogni sua parte.

 Risultati

 - Mortalità intraospedaliera nell'angina pectoris stabile, con funzione ventricolare sinistra normale e intervento d'elezione: circa 1% (più elevata nell'angina instabile). Nel periodo perioperatorio si verificano, in circa il 5% dei pazienti, episodi infartuali (abitualmente limitati).

 - L'80% dei pazienti è asintomatico dopo l'intervento.

 - Nei primi 5 anni la percentuale di mortalità nell'interessamento a 3 vasi e nella stenosi del tronco principale sinistro è inferiore del 30% rispetto alla terapia conservativa. Tasso di mortalità annuo: circa 2% ---> sopravvivenza a 10 anni circa 80% (nei pazienti cori funzione ventricolare sinistra ridotta i risultati sono più sfavorevoli).

 - Tasso di restenosi:

 •               by-pass venoso: sino al 50% dopo 10 anni

 •              by-pass con arteria mammaria interna: solo 10% dopo 10 anni. Dopo questo intervento muore, nell'arco di 15 anni, una percentuale di pazienti inferiore del 27% rispetto al by-pass venoso.

 Terapia successiva

 •              dopo PTCA: antiaggreganti píastrinici (ASA 100 mg/die)

 •              dopo intervento di by-pass: anticoagulan.ti per 6 mesi, poi antiaggreganti piastriníci (vedi sopra).

 D) Trapianto di cuore

Indicazione: cardiopatia ischemica con insufficienza cardiaca terminale (classe IV NYHA).

 Prognosi

 I seguenti fattori sono determinanti per l'ischemia coronarica: localizzazione della stenosi e numero delle arterie coronariche colpite. Tasso annuale di mortalità (in assenza di rivascolarizzazione):

 • malattia a 1 vaso: 3-4%

 • malattia a 2 vasi: 6-8%

 • malattia a 3 vasi: 10-13%

 • stenosi del tronco principale della coronaria sinistra > 30% dimensione dell'ischemia miocardica: il rischio di infarto aumenta con la frequenza e la gravità degli attacchi di angina pectoris stato difunzionalità del ventricolo sinistro: con l'aumento dell'insufficienza cardiaca sinistra e l'insorgere di disturbi del ritmo ventricolare di grado più elevato la prognosi diventa più infausta

vedi anche l'indice di cardiologia

index