La Cardiopatia ischemica

La Cardiopatia ischemica, il trattamento

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Causale

- Correzione dei fattori di rischio dell'arteriosclerosi:

a) prevenzione primaria, prima dell'insorgenza della cardiopatia ischemica

b) prevenzione secondaria (= prevenzione della progressione) in una cardiopatia ischemica già presente divieto del fumo correzione ottimale di eventuale iperlipoproteinemia, diabete, ipertensione normalizzazione del peso corporeo, attività fisica (riabilitazione cardiologica) ed eliminazione degli stati di stress>

Il rischio coronarico viene ridotto da:

• moderato consumo di alcoolici (soprattutto vino rosso)

• vitamina E (Nurses Health Study, ecc.)

- Nella microangiopatia correzione ottimale dell'ipertensione arteriosa, del diabete mellito, eventuale terapia della vasculite, ecc.

2.Sintomatica

 

L'angina pectoris stabile viene trattata ambulatori amente; quella instabile pone, come indicazione assoluta, il ricovero in ospedale sotto controllo medico: sussiste infatti un elevato rischio diinfarto con eventuale fibrillazione ventricolare.

Terapia dell'angina pectoris instabile (reparto di terapia intensiva

Trattamento di un'eventuale malattia concomitante (crisi ipertensiva, tachicardia, anemia),  eparina e.v. (aPTT allungato di 1,5-2 volte) ASA-inizio 250-500 mg, poi 100 mg/die; se ASA controindicato: ticlopidina o clopidogrel

•   nitroglicerina e.v. (1-5 mg/h)

•    β-bloccanti (controllando gli effetti collaterali e le controindicazionì); frequenza cardiaca ottimale  < 60/min.

Nota: tutti ì pazienti che entro 24 h dall'inizio di questa terapia restino sintomatici o il cui test alla troponina T sia positivo, devono essere sottoposti ad angiografia coronarica come presupposto alla terapia di rivascolarizzazione (PTCA, by-pass chirurgico cfr trattamento infarto).

Terapia dell'angina pectoris stabile

A) Terapia farmacologica

I. Terapia di base

Principi: migliorare l'apporto di 02, ridurre il fabbisogno di 02,

a. Nitrati

Meccanismo d'azione: vengono metabolizzati a monossido di azoto NO). NO attiva la guanilatociclasi e pertanto la metabolizzazione di GPT a GMP che ha azione vasodilatatrice con calo delle resistenze  periferiche e con riduzione della pressione arteriosa e aumento della capacità dei vasi venosi: diminuzione di pre e post-carico ---), calo della pressione ventricolare telediastolica --- >miglioramento e dell'irrorazione del miocardio ed azione sella tensione della parete miocardica).

-riduzione del fabbisogno miocardico di 02

Effetti collaterali: cefalea, calo pressorio, tachicardia riflessa.

Controindicazioni: ipotensione, shockcardiomiopatia ostruttiva ipertrofica e stenosi dell'aorta.

• Trinitrato di glicerina (nitroglicerina)

Indicazione: farmaco di scelta per la terapia dell'attacco di angina pectoris.

Dose: 1-2-3 capsule da 0,8 mg sublinguali per la terapia d'attacco; l'effetto inizia dopo pochi minuti e scompare in 20-30 minuti. Nell'angina pectoris instabile evtl. per via endovenosa (in reparto intensivo) 1-5 mglh, controllando la pressione arteriosa

Isosorbide-dinitrato (ISDN)

Per limitare l'insorgenza di tolleranza - osservata in caso di regolare assunzione di nitrati a lungo effetto - si consiglia una terapia ad intervalli (così da indurre marcate oscillazioni della concentrazione ematica di nitrato). Dosaggio d'attacco: 5-10 mg sublinguali; come mantenimento 20-40 mg x 2/die per via orale.

• lsosorbide-5-mononitrato (ISMN)

Vantaggio: non subisce alcun effetto di primo passaggio a livello epatico, ha un'emivita biologica relativamente lunga di 4-5 h. Dose di mantenimento: 40-120 mg/die per via orale.

• Pentaeritritiltetranitrato

il cuore e le coronarieDosi di mantenimento: 2 mg x 2-3/die per via orale.

h.  Molsidomina: ha efficacia ed effetti collaterali simili ai nitroderivati. Nessuno sviluppo di tolleranza.

Dosi: 2 mg x 2-3/die per via orale.

e.

Meccanismo d’azione: riduzione della richiesta miocardica di 02 tramite diminuzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sotto sforzo.

Effetti collaterali: dose-dipendente. I beta-bloccanti sono controindicati in caso di asma bronchiale o di bronchite cronica asmatiforme perché hanno un effetto broncocostrittore; sono altresì controindicati in caso di blocco AV > I grado a causa dell'effetto dromotropo negativo.

Calcio-antagonisti

Agiscono principalmente sul post-carico, riducendo le resistenze vascolari periferiche. Sono i farmaci di scelta in caso di spasmi coronici nell’angina di Prinzmetal).

Calcio-antagonisti ad azione antiaritmica

 

• verapamil

• diltiazem

• gallopàmil.

Vanno tenuti sotto controllo gli effetti inotropi negativi e cronotropi negativi. Per ulteriori dettagli vedi cap. Antiaritmici.

Calcio- antagonisti senza effetto antiaritmico (tipo nifedipina).

 

I calcio-antagonisti senza effetto antiaritmico (tipo nifedipina) possono essere associati ai β-bloccanti. Un'associazione di calcio-antagonisti del tipo verapamil con β-bloccanti può condurre all'assommarsi pericoloso dei loro effetti dromotropi negativi (---> ev. blocco AV) ed è pertanto sconsigliata.  C'è il sospetto che i calcio-antagonisti del tipo nifedipina (in preparati a rapido assorbimento) aumentino in modo dose-dipendente il rischio di mortalità nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica elo ipertensione arteriosa. Sino a quando il problema non sarà chiarito, si consiglia di valutare con attenzione il rapporto rischio/beneficio.

2. Profilassi della trombosi coronarica con somministrazione di antiaggreganti piastrinici: ad es. ASA 100 mg/die.  (Effetti collaterali + controindicazioni: vedi cap. Terapia della trombosi).

3.Terapia cronica intennittente con urochinasi

Indicazioni: angina pectoris refrattaria a tutti gli altri tipi di terapia (compresa la rivascolarizzazione).

Le placche ateromasicheB) Rivascolarizzazione  (cfr il trattamento dell’infarto)

Scopi: miglioramento della sintomatologia anginosa riduzione del rischio di (re)infarto riduzione della gravità e miglioramento della prognosi della cardiopatia ischemica

Angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA)

Metodo standard: dilatazione con catetere a palloncino

Posizionamento di uno stent ---> 3 obiettivi:

- impedire la possibilità di restenosi dopo PTCA

- migliorare la pervietà vascolare dopo successo incompleto della PTCA

ridurre la frequenza di recidiva in confronto alla PTCA.

Altri metodi:

• angioplastica con laser

• aterectomia coronarica diretta

• angioplastica coronarica con ultrasuoni: rottura di placche aterosclerotiche calcificate tramite ultrasuoni + successiva dilatazione con palloncino

• trombectomia coronarica con aspirazione: aspirazione di un trombo in un infarto recente.

placca coronarica  stabile e palaca instabile Indicazioni: malattia a 1 - o 2 vasi con stenosi prossimale, a breve estensione.

Controindicazioni: stenosi del tronco principale dell'arteria coronarica s inistra by-pass chirurgico).

Quota di successo: immediata (riduzione della stenosi < 50%) 90-95%. Mortalità della PTCA: 0,1-0,5%.

Complicanze

 

a) dissezione dell'arteria coronarica a seguito di occlusione acuta (5%) dovuta alla rottura di placca ateromatosa e conseguente pericolo di  reiinfarto ---> 3 possibilità terapeiutiche : posizionamento di uno stent = metodo di prima scelta (tasso di successo 85%); 2. gli interventi di by-pass in urgenza sono diventati più rari grazie al successo della terapia con stent; 3. terapia conservativa dell'infarto in reparto intensivo.

b) Restenosi. La frequenza di restenosi può essere diminuita dall'introduzione di antiaggreganti piastrinici più efficaci (ticlopidina o clopidogrel). La maggior parte dei pazienti con stenosi residua può essere sottoposta senza aumento di rischio ad una nuova PTCA o all'impianto di stent.

2. Rivascolarizzazione coronarica chirurgica

Indicazioni: stenosi significativa del tronco principale dell'arteria coronarica sinistra malattia a 3 vasi sintomatica malattia a 2 vasi sintomatica quando siano coinvolti il ramo interventricolare anteriore e il ramo circontiesso in prossimità alla loro origine.

Inoltre sono necessarie le seguenti premesse:
• stenosi coronarica prossimale significativa (> 50%)
• arteria coronarica distale pervia (circoli collaterali)
• miocardio contratiile distalmente alla stenosi
• arteria coronarica periferica utilizzabile per l'anastomosi (diametro minimo mm).
Controindicazioni:
•generalizzata (a localizzazione prossimale + distale)

14 funzione di pompa del cuore notevolmente compromessa (la frazione di eiezione del ventricolo sinistro è inferiore al 30-20%)
• altre controindicazioni di medicina generale.

a)  Procedure chirurgiche classiche (accesso per via stemotomica, necessità di apparecchiatura cuore-polmone):
• by-pass venoso aorto-coronarico
•; «ponte» sulla stenosi coronarica trami te l'arteria toracica (mammaria interna)
• «ponte» sulla stenosi coronarica tramite , il cosiddetto «biocompound graft»: segmenti di vene alterate in senso varicoso possono essere stabilizzate a «biocompound-graft», impiegabili a scopo di by-pass, tramite rivestimento con un tubo ultraflessibile di cobalto.
b) Procedure chirurgiche mini-invasive (senza sternotomia):
• «minimally invasive coronary artery by-pass»: tramite finestra toracica si può raggiungere solamente la parte esterna del cuore pulsante (senza impiego dell'apparecchiatura cuore-polmone)
• «port-access coronary artery by-pass»: accesso toracoscopico al cuore. Al contrario della procedura precedente, qui è necessario l'impiego dell'apparecchiatura cuore-polmone e il cuore può essere raggiunto in ogni sua parte.

Risultati

- Mortalità intraospedaliera nell'angina pectoris stabile, con funzione ventricolare sinistra normale e intervento d'elezione: circa 1% (più elevata nell'angina instabile). Nel periodo perioperatorio si verificano, in circa il 5% dei pazienti, episodi infartuali (abitualmente limitati).
L'80% dei pazienti è asintomatico dopo l'intervento.
- Nei primi 5 anni la percentuale di mortalità nell'interessamento a 3 vasi e nella stenosi del tronco principale sinistro è inferiore del 30% rispetto alla terapia conservativa. Tasso di mortalità annuo: circa 2% ---> sopravvivenza a 10 anni circa 80% (nei pazienti cori funzione ventricolare sinistra ridotta i risultati sono più sfavorevoli).
- Tasso di restenosi:
• by-pass venoso: sino al 50% dopo 10 anni
• by-pass con arteria mammaria interna: solo 10% dopo 10 anni. Dopo questo intervento muore, nell'arco di 15 anni, una percentuale di pazienti inferiore del 27% rispetto al by-pass venoso.

Terapia successiva


• dopo PTCA: antiaggreganti píastrinici (ASA 100 mg/die)
• dopo intervento di by-pass: anticoagulan.ti per 6 mesi, poi antiaggreganti piastriníci (vedi sopra).
D) Trapianto di cuore
Indicazione: cardiopatia ischemica con insufficienza cardiaca terminale (classe IV NYHA).

Prognosi I seguenti fattori sono determinanti per l'ischemia coronarica: localizzazione della stenosi e numero delle arterie coronariche colpite. Tasso annuale di mortalità (in assenza di rivascolarizzazione):
• malattia a 1 vaso: 3-4%
• malattia a 2 vasi: 6-8%
• malattia a 3 vasi: 10-13%
• stenosi del tronco principale della coronaria sinistra > 30% dimensione dell'ischemia miocardica: il rischio di infarto aumenta con la frequenza e la gravità degli attacchi di angina pectoris stato difunzionalità del ventricolo sinistro: con l'aumento dell'insufficienza cardiaca sinistra e l'insorgere di disturbi del ritmo ventricolare di grado più elevato la prognosi diventa più infausta

 

vedi anche l'indice di cardiologia