Evidenze cliniche sulla cura dele cefalee - quali farmaci?

Evidenze cliniche sulla cura della cefalea.

 

appunti del dott Claudio Italiano

 

cfr anche Cefalea Mal di testa Perdita della vista

 

Si precisa che le notizie contenute in questo sito web sono semplici divulgazioni scientifiche, anche se sono state scritte da un medico. Si avvisano i sigg. navigatori che nessuno può usufruire delle informazioni qui contenute per automedicarsi, specie se è in gravidanza o sospetto di esserlo! Solo il medico che vi cura ha la responsabilità della vostra salute! Infatti molti farmaci citati in questa pagina sono fortemente gastrolesivi.  Un mal di testa spesso nasconde delle insidie per il paziente di cui ne è affetto e richiede una serie di accertamenti, alcuni banali come la misurazione della pressione arteriosa, un prelievo del sangue per approcciare il paziente,  una visita otorino per escludere le sinusiti, una TAC encefalo per escludere patologie del cervello (tumori, metastasi ecc.), la visita di uno psichiatra che escluda sindrome depressiva o stress psicologici.  Ricordiamoci che in alcuni centri per le cefalee praticano della metoclopramide e del cortisone durante la crisi cefalgica, poiché le cefalee sono spesso “complicate”, cioè anche il cosiddetto “cervello viscerale” risente della crisi e, dunque, l’attacco di mal di testa si associa spesso e volentieri a vomito incoercibile e perfino a scariche di diarrea, talora, per esempio, anche correlato al ciclo mestruale.   Vediamo ora quali farmaci sono efficaci sulla base delle evidenze cliniche.

Uso dell’acido acetil-salicilico.

 

Le evidenze in clinica dimostrano che l'aspirina (attenzione alle allergie all’aspirina:non somministare mai ai bambini!) (900 mg per bocca, 1.000-1.620 mg di acetilsalicilato di lisina, L-ASA, per bocca o L-ASA per via endovenosa) da sola o in associazione con 10 mg di metoclopramidemigliora l'emicrania rispetto al placebo. Non sembra vi sino differenze sostanziali se si impiega l'L-ASA ed il sumatriptansottocute nel ridurre il dolore dell'attacco acuto.  Impiegando una associazione di acido acetilsalicilico, paracetamolo e caffeinasi può avere un risultato terapeutico migliore nel ridurre il dolore nell'emicrania.  Anche il diclofenacriduceva significativamente la cefalea rispetto al placebo. Uno studio randomizzato ha rilevato che un numero maggior di soggetti che assumevano diclofenac in muscolo aveva una riduzione parziale dei sintomi di emicrania rispetto a quelli che assumevano paracetamolo in muscolo. Esistono prove insufficienti che l'ibuprofene (prodotto da bancone che si trova in tutte le farmacie e parafarmacie!) migliori la cefalea rispetto al placebo. Tre studi randomizzati che hanno confrontatoibuprofene e placebo ed uno studio randomizzato che ha confrontato ibuprofene arginina e placebo, il primo studio (su 729 soggetti) ha utilizzato 400 mg e 600 mg di ibuprofene in forma liquigel. Lo studio ha riscontrato che l'ibuprofene determinava una maggiore riduzione della cefalea. Stesso discorso utilizzando il naproxene che è risultato solo più efficace del placebo nel ridurre l'intensità della cefalea, ma non ad annullarla. Invece tre studi randomizzati di confronto tra naproxeneedergotaminahanno riscontrato che il naproxene riduceva in modo significativo l'intensità dell'emicrania

Alcaloidi dell’ergot:ergotamina e diidroergotamina, sono vecchi farmaci ed anche molto tossici, usati da tempo, per questa patologia. La loro azione si attua previa la depressione dell’eccitabilità dei neuroni serotoninergici centrali e hanno una potente azione vasocostrittrice a livello centrale. Poiché sappiamo che le crisi cefaliche riconoscono una serie di eventi vascolari che portano alla vasodilatazione spastica del circolo intracranico ed al dolore, essi trovano impiego poiché contrastano questa vasodilatazione. Gli effetti collaterali, però, sono notevoli: nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, vertigini, crampi muscolari e parestesie distali (temporanea perdita di sensibilità agli arti). Ciò potrebbe dipendere dalla loro azione che non è selettiva. Si segnalano ancora crisi ipertensive e vasculopatie.

 

 

L’impiego di derivati dell'ergotaminamigliora l'emicrania acuta più del placebo. Uno studio randomizzato ha trovato che  ergotaminapiù caffeinaera meno efficace nel ridurre il dolore o nel ricorso al trattamento di salvataggio rispetto al sumatriptanNeppure utilizzando ergotamina e metoclopramide versus ergotamina ha riscontrato differenze nell'intensità del dolore. Addirittura peggioravano la nausea ed il vomito. Un altro studio ha trovato che l'ergotamina rispetto al sumatriptan era significativamente meno efficace nel ridurre la cefalea. Un tipo particolare di cefalea, scarsamente responsiva alle cure, è la cefalea a grappolo, caratterizzata da un dolore intenso, di tipo trafittivo, normalmente unilaterale, intorno all'occhio, a cui si associa rinorrea. Ogni singolo attacco può durare in genere dai 15 ai 180 minuti. Anche se raramente raggiunge tale maggiore durata temporale,è stato riscontrato che può ripetersi più volte nell'arco della stessa giornata.La cefalea a grappolo ha comunemente carattere unilaterale, sono segnalati però rari casi di cefalea bilaterale, tra un grappolo e l'altro, e (ancora più rari) all'interno dello stesso grappolo.Sembra dovuta all'interessamento della compressione del nervo trigemino per vistoso edema con compressione sulle terminazioni dello stesso, Risponde ai triptani e scarsamente ai fans. Si caratterizza per dolore all'occhio (vedi immagine a lato) .Altre manifestazioni sono:

Triptani: sono agonisti selettivi dei recettori 5-HT1 della serotonina, esplicano cioè la loro azione attraverso la costrizione dei grossi vasi cerebrali e inibiscono la produzione di mediatori dell’infiammazione nel nervo trigemino. Determinano effetti collaterali: palpitazioni, nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, vertigini senso di oppressione al torace o alla gola, sonnolenza; non possono essere assunti in gravidanza, durante l’allattamento, dai pazienti ipertesi, cardiopatici o con ridotta funzionalità epatica. Il primo nato di questa classe fu il sumatriptancon scarsa biodisponibilità e scarsa emivita (1992), in compresse e fiale per iniezione sottocutanea, presto formulato anche in supposte e in spray nasale. Nel 1998 fu commercializzato lo zolmitriptancon  un’emivita maggiore e quindi con meno recidive cefaliche nell’arco della giornata. Nel 1999 si ebbe il rizatriptanAncora esistono l’eletriptan e naratriptanIl rizatriptan viene meglio assorbito dei suoi predecessori, raggiunge meglio il distretto cerebrale e, quindi, i suoi effetti a livello periferico sono estremamente limitati. E’ disponibile in compresse con due diversi dosaggi, e in cialde di liofilizzato che si sciolgono sulla lingua, con queste ultime, però, l’azione compare più lentamente. Gli effetti collaterali sono gli stessi degli altri triptani ma compaiono gradualmente all’aumentare della dose assunta.  Cefalea muscolotensiva, correlata all'artrosi cervicale. Una revisione sistematica e uno studio randomizzato successivo hanno documentato che l'eletriptanrispetto al placebo migliora la cefalea. Uno studio randomizzato successivo ha riscontrato che, rispetto al sumatriptan, l'eletriptanincrementava significativamente il sollievo dalla cefalea. Tre studi randomizzati hanno rilevato che il naratriptanrispetto al placebo migliora la cefalea dopo 4 ore. Uno studio randomizzato di confronto tra naratriptan e sumatriptan non ha trovato alcuna differenza significativa nella ricomparsa della cefalea. Una revisione sistematica ha riscontrato che il rizatriptan migliora la cefalea in modo significativo rispetto al placebo. Due studi randomizzati non hanno trovato differenze significative tra rizatriptan e sumatriptan. Una revisione sistematica ha riscontrato che il sumatriptan sottocutaneo, per bocca o intranasale migliora la cefalea rispetto al placebo.

 

sopra cefalea a grappolo, sotto emicrania

Cefalea muscolotensiva.

Quando il medico diagnostica una cefalea tensiva, invece, la terapia spesso prevede la combinazione di due classi di farmaci: uno per il dolore o analgesico e un miorilassante ad azione centrale, cioè un farmaco che rilascia i muscoli del collo e della testa, la cui contrazione eccessiva e prolungata causa, o peggiora, questo tipo di mal di testa. Questi medicinali, a base di tizamidina, pridinolo, tiocolchicoside, baclofene, ciclobenzaprina, carisoprodolo.

 

Terapie per le forme croniche/gravi

Esistono, purtroppo, forme di emicrania particolarmente gravi e invalidanti perché caratterizzate da un’elevata frequenza degli attacchi o, addirittura, da un profilo di cronicità. In questi casi è possibile sottoporsi a una profilassi: una terapia quotidiana con farmaci che sono in grado di ridurre la comparsa delle crisi. Questi medicinali appartengono a classi terapeutiche diverse: antipertensivi (beta-bloccanti e calcio-antagonisti), antidepressivi (triciclici e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), antagonisti dei recettori 5HT2 della serotonina (pizotifene, metisergide), talvolta anche alcuni antiepilettici (valproato sodico). Infine, talora, ricordiamoci che la cefalea può celare altre patologie, come pure le sinusiti, cioè le infiammazioni dei seni paranasali; dunque rivolgiamoci sempre dal medico in caso di emicrania!

indice argomenti di neurologia