La chirurgia addominale

La chirurgia addominale ed altri rimedi per la cura dell'obesità.

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Secondo gli ultimi dati della Organizzazione Mondiale della Sanità abbiamo:

1.7 miliardi gli individui in sovrappeso. Cioè quelli con indice di massa corporea tra 25 e 30
3- 10 milioni sono clinicamente obesi (BMI>30), con tre milioni di morti all'anno per patologie correlate.

Negli Stati Uniti, il 65% degli adulti sono sovrappeso, in Europa oltre la metà della popolazione. Analizzando comparativamente i diversi studi epidemiologici nazionali, la Spagna è al secondo posto, dopo gli Stati Uniti, con il 34,7% di prevalenza di obesità viscerale in entrambi i sessi, seguita dall"Italia, dal Regno Unito (27,5%), dalla Francia (26,3%), dalla Germania (20,3%) e dall'Olanda (18,2%). In tutti gli studi considerati le percentuali più elevate si registrano tra le donne .

Particolare importanza riveste il fenomeno del sovrappeso e dell'obesità nei bambini/adolescenti, con stime mondiali rispettivamente di circa 160 e 40 milioni. Questo dato è tanto più significativo in quanto il 15% dei bambini sovrappeso, diventeranno obesi patologici da adulti. La mortalità attribuibile all'eccesso ponderale rappresenta un serio problema di salute pubblica in Europa, ammontando a circa il 7.7% di tutti i casi di morte, con un'aspettativa di vita nella popolazione severamente obesa ridotta di 9 anni nelle donne e di 12 anni negli uomini. In Italia, la percentuale di soggetti in sovrappeso è di circa il 35% (circa 16.5 milioni), con una prevalenza del sesso maschile, mentre la percentuale di soggetti francamente obesi è di circa il 10%, cioè circa 5.5 milioni (5 milioni con BMI compreso tra 30 e 40 kg/m', 500.000 con BMI>40 kg/rn2), con una leggera prevalenza per il sesso femminile e per le regioni meridionali. Abbiamo inoltre il record europeo di bambini/adolescenti in sovrappeso (36%) ed obesi (1015%). Tutto questo si traduce in un enorme impatto sociale, dal momento che l'obesità e le malattie correlate comportano una riduzione della quantità ed uno scadimento della qualità di vita, nonché costi sanitari e sociali, diretti ed indiretti, estremamente importanti. Sovrappeso e obesità, infatti, sono associati all'incremento del rischio di sviluppo di diabete mellito di tipo 2 (aumento del rischio del 64% negli uomini e del 77% nelle donne), ipertensione, malattie cardiovascolari, dislipidemia, artrite, steatoepatite non alcolica, patologie a carico della colecisti, sindrome delle apnee notturne e diversi tipi di neoplasie, quasi tutte patologie riconducibili alla sindrome metabolica.

Queste patologie (per le neoplasie il discorso vale in termini di prevenzione primaria) migliorano sensibilmente e spesso guariscono completamente se il paziente riesce a riportare il proprio peso nell'ambito della normalità, o anche se riesce a ridurlo significativamente ma stabilmente nel tempo.

La chirurgia ottiene risultati soddisfacenti nel 50-80% dei casi (a seconda del tipo di intervento), con una diminuzione della mortalità pari a circa il 90%, rivelandosi quindi l'unica forma di trattamento che consenta la guarigione duratura in un elevatissimo numero di casi degli obesi gravi e superobesi, riducendo anche il rischio di sviluppare altre patologie associate e diminuendo drasticamente i costi sanitari e sociali, diretti o indiretti. In un recente studio canadese (dieta vs chirurgia bariatrica) si è dimostrato infatti che i maggiori costi iniziali associati all'intervento chirurgico vengono compensati dalla riduzione delle spese per il trattamento delle patologie correlate: già a tre anni e mezzo dall'intervento si ottiene la compensazione della spesa e successivamente si osserva un notevole risparmio.

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Immagine esplicative della Diversione Biliopancreatica L'avvento della laparoscopia ha profondamente rivoluzionato la chirurgia in generale e, ancor più, quell bariatrica, grazie al concetto di mini-invasività. Le pi precoci mobilizzazione e ripresa funzionale, se sono im portanti in tutti i pazienti, lo sono ancor più in pazien ti ad alto rischio, quali gli obesi.

Il ricorso a tecniche di chirurgia bariatrica ha vissut un incremento straordinario, contando più di 100.00 procedure effettuate negli Stati Uniti nel 2003 e più d 200.000 nel 2006 (dati non pubblicati: Pories W, American Society for Bariatric Surgery, 2006), fino

300.000 nel corso dell'ultimo anno (4). Un uguale fenomeno, con le dovute proporzioni, è stato riportato dal Registro Italiano della Chirurgia dell'Obesità (RICOSICOB), passando da 2.231 casi per 19 centri nel 1999 a 13.144 casi per 53 centri nel 2006, con una proporzione laparoscopia vs tradizionale di 60% vs 40%: nel 1999, su 19 centri solo 8 praticavano la tecnica laparoscopica, mentre nel 2006 ben 41 su 53.

PROCEDURE CODIFICATE: La tecnica perendoscopica del "pallone gastrico".

Il pallone endogastrico è un dispositivo in silicone, di forma sferica, posizionato per via endoscopica nel lume gastrico.

Esistono in commercio 2 varianti del pallone:

BIB, insufflabile con soluzione salina sterile (circa 500-700cc)
Heliosphere, insufflabile con aria

Indicazioni:

BMI > 50, per la riduzione del rischio operatorio (sia per successivi interventi bariatrici, sia per altre procedure chirurgiche)
BMI compreso tra 30 e 35 (obesità di I grado) non candidati ad intervento chirurgico
BMI compreso tra 35-40, nel caso di rifiuto della chirurgia

Il posizionamento del pallone endogastrico avviene per via endoscopica, mediante gastroscopia, in sedazione. Alcuni centri praticano la procedura in anestesia genereale. Il BIB sgonfio, contenuto in una guaina, è connesso ad un catetere di posizionamento in silicone, con diametro esterno di 6,5 mm, a sua volta connesso mediante un raccordo Luer ad un sistema di riempimento. Per aumentare la rigidità all’interno del catetere siliconato viene inserita una guida metallica. Il pallone viene inserito vuoto nello stomaco e quindi riempito con circa 500-700 cc di soluzione salina sterile miscelata con 2 cc di blu di metilene.

Il periodo massimo di posizionamento per il pallone endogastrico è di 6 mesi.

Rischi:

ostruzione intestinale causata dal pallone: il pallone può transitare dallo stomaco fino all’intestino tenue, per poi procedere nel colon e venire eliminato con le feci, oppure bloccarsi in un punto in cui il tubo è ristretto, causando occlusione.
Ostruzione esofagea. Una volta riempito all’interno dello stomaco, il pallone endogastrico può retrocedere nell’esofago. In tal caso si procede alla rimozione per via chirurgica o endoscopica.
Disturbi a livello gastrico, sensazione di nausea e vomito dopo il posizionamento del pallone e durante il periodo di adattamento del sistema digerente alla sua presenza.
Nausea e vomito persistenti. Le cause possono risiedere in una irritazione diretta della mucosa gastrica o in un blocco dello svuotamento gastrico dovuto al pallone e senso di pesantezza addominale.
Dolori addominali o dorsali, sia permanenti che ciclici.
Lesioni della mucosa dell’apparato digerente causate da contatto diretto con il pallone, da uso improprio delle pinze da presa o da un aumento della secrezione gastrica. Ciò può portare alla formazione di ulcere accompagnate da dolore ed emorragia o persino da perforazione gastrica.

Un'altra delle motivazioni della travolgente avanzata della laparoscopia è stata la standardizzazione delle tecniche e la definizione, attraverso una Consensus Conference Europea (EAES 2004) e una Consensus Statement statunitense (ACS 2005) di 4 tipologie di interventi universalmente accettate. Esse sono: il bendaggio gastrico e la gastroplastica verticale, ovvero interventi restrittivi, il bypass gastrico, cioè un intervento metabolico o misto, e la diversione biliopancreatica ovvero un intervento malassorbitivo.

bendaggio gastrico Il trattamento chirurgico dell'obesità è indicato solo in soggetti con obesità patologica, definita come BMI A0 ovvero >35, se in presenza di fattori importanti di comorbilità, e nei casi in cui si maturi il convincimento che sia l'unico in grado di risolvere una situazione patologica codificata quale cronica, e comunque dopo almeno 2 anni di fallimenti dieto-terapíci.

Secondo i dati del registro SICOB , il più grande database del mondo in chirurgia bariatrica, in linea con quelli della letteratura internazionale, la media di perdita di peso e di mantenimento del peso (EWL% a 5 e 9 anni) aumenta progressivamente con le seguenti procedure:

bendaggio gastrico regolabile (45%),
gastroplastica verticale (54%),
bypass gastrico (58%)
diversione biliopancreatica (66%).

D'altronde, la complessità chirurgica ed i rischi operatori e metabolici a lungo termine si riducono in ordine inverso. La mortalità operatoria globale registrata è dello 0.25%, in particolare 0. 10% nei bendaggi gastrici regolabili, 0. 15% nelle gastroplastiche verticali, 0.54% nei bypass gastrici e 0.80% nelle diversioni biliopancreatiche, con un tasso di complicanze precoci associato alle singole procedure rispettivamente di 1.9%, 8.3%, 14.2% e 12.4%. Le complicanze tardive specifiche sono del 10,3% nei bendaggi gastrici regolabili (6,8% complicanze maggiori), del 3,7% nelle gastroplastiche verticali, del 2,9% nei bypass gastrici e del 6% nelle diversioni biliopancreatiche. Le complicanze tardive specifiche più frequentemente riscontrate sono state: dilatazionelslippage (6%) ed erosione gastrica (1,6%) nei bendaggi gastrici regolabili; stenosi del neo-pliloro (6,5%) ed erosioni della protesi (2,7%) nelle gastroplastiche verticali; deiscenze (3,4%), gastroplastica verticale stenosi anastomotiche (3,7%) ed ernie interne (3%) nei bypass gastrici (laparoscopici); malnutrizione proteica (2%), anemia (5%) e demineralizzazione ossea (6%) nelle diversioni biliopancreatiche. 1 reinterventi riportati nel Registro SICOB sono stati il 3,3% nei bypass gastrici, il 5,3% nelle gastroplastiche verticali, il 5,8% nelle diversioni biliopancreatiche ed il 7,6% nei bendaggi gastrici regolabili.

PROCEDURE INNOVATIVE

La sleeve gastrectomy o gastrectomia verticale, è stata inizialmente proposta come primo tempo di una diversione biliopancreatica con duodenal switch che negli ultimi anni ha assunto, per molti chirurghi, dignità di intervento bariatrico a sé stante. Si tratta di un intervento irreversibile, con una frequenza di complicanze molto bassa, ma che quando si verificano sono ad alto rischio (fistola).

CHIRURGIA METABOLICA

Procedure codificate

Il bypass gastrico ad Y secondo Roux (GBP) e la diversione biliopancreatica (BPD) si sono dimostrati, in numerosi studi clinici, i trattamenti chirurgici più efficaci per la terapia del diabete di tipo 2 (T2DM), determinando una normalizzazione delle concentrazioni plasmatiche di glucosio, insulina ed emoglobina glicosilata nell'80- 100% dei pazienti affetti da obesità patologica. Dopo BPD, la glicemia si normalizza e rimane a lungo entro l'intervallo di normalità in più del 95% dei casi, con sostanziale risoluzione del multiforme quadro della sindrome metabolica. L'iperinsulinemia nel diabete di tipo 2 è il risultato di un anomalo segnale di incretine prodotte dall'intestino, mentre l'insulino-resistenza è un fenomeno protettivo secondario

Procedure innovative

Nel 2004, Rubino e Marescaux (15) hanno dimostrato che il bypass duodeno-digiunale (DJB), un intervento che esclude semplicemente il duodeno ed il digiuno prossimale dal transito alimentare senza restrizioni del volume gastrico , ottiene il controllo glicemico in ratti non obesi con T2DM, in assenza di perdita di peso o ridotto introito calorico.

Nell'interposizione d'ansa ileale, effettuata su roditori da Koopmans e Sclafani (17), un segmento d'ileo, con le proprie strutture nervose e vascolari, è chirurgicamente interposto a livello del tenue prossimale, dove l'esposizìone a sostanze alimentari è notevolmente accentuata. Anche in questo caso si è osservato un notevole aumento nella secrezione di GLP- 1, PYY ed enteroglucagone in risposta all'introito alimentare, con miglioramento nell'omeostasi glucidica. L: intervento è quindi stato proposto in ambito clinico da autori sudamericani, con risultati non ancora valutabili .

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