Colonscopia
appunti del
dott.
Claudio Italiano cfr
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di gastroenterologia
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Indicazioni.
La colonscopia è una tecnica strumentale indicata non solo nello studio approfondito della mucosa colica ma anche per attuare manovre operatorie, come per esempio la polipectomia, cioè la rimozione di lesioni vegetanti dal lume colico; in genere si procede alla sua attuazione dopo altri esami, fra cui il clisma opaco a doppio contrasto. Dopo aver eseguito un clisma opaco se, per caso, il radiologo ha notato dei difetti di riempimento oppure delle lesioni aggettanti nel lume, allora è indicato l’esame più invasivo che è la colonscopia. Questa prassi, tuttavia, oggi è meno accettata, poiché alcuni autori direttamente effettuano una colonscopia nei pazienti più giovani, cioè in quelli intorno al di sotto dei 40 anni, che non presentini patologie sistemiche invalidanti e che presentino disturbi come perdite ematiche vive, rettorragia, oppure emorroidi, ragadi, polipi, carcinomi del colon, colite ischemica, colite attinica, angiodisplasie, diverticolosi e, soprattutto, le malattie infiammatorie intestinali, Morbo di Crohn e Rettocolite Ulcerosa. La colonscopia è consigliata ad intervalli regolari di 5-6 anni come corretta attività di screening per tutti i soggetti a rischio: ad esempio per coloro che hanno familiarità con i tumori del colon; o comunque dopo i 50 anni, quando dall’esame delle feci si rileva la presenza di sangue, anche in tracce minime. Viceversa nel paziente con enterorragia massiva è indicato come primo esame un’angiografia mesenterica selettiva. La colonscopia diventa tecnica insostituibile per la stadiazione della Rettocolite Ulcerosa, poiché è risaputo che nei pazienti dove la malattia si estende oltre il canale anale e la giunzione retto-sigma, la terapia deve essere calibrata adeguatamente (cfr ibd_terapia ) e lo stesso dicasi per il morbo di Crohn, dove a parte la cura, occorre prestare attenzione al rischio di cancro che aumenta da 8 a 30 volte rispetto alla popolazione normale dopo 7 anni dalla malattia e dopo 10-15 anni. Inoltre è indicata nello studio delle lesioni polipoidi in corso di retto colite e per biopsie del caso o le polipectomie con ansa diatermica, sempre con impiego di colonscopio.
E’ indispensabile che il paziente sia sottoposto a pulizia completa del colon, previo impiego di sostanze ad azione catartica, con lo scopo di svuotare completamente il colon, in modo da lasciarne le pareti lisce e prive di materiale fecale, così da permettere una corretta visione dell'interno; a questo scopo occorre che la dieta del paziente sia senza scorie, cioè il paziente non deve mangiare nei quattro giorni precedenti l'esame frutta, verdura, crusca. Sono invece concessi carne, pesce, formaggi e altri latticini, salumi. I pazienti non devono infine bere bevande contenenti colorante rosso o viola, che vengono scambiati per sangue, mentre non c’è problema bevendo brodo o minestre senza grassi, acqua, caffè liscio, tè liscio, bevande sportive come il Gatorade, ecc.. Il giorno prima dell'esame ci si deve limitare ad un pranzo leggero, in genere una pastina leggera e del tè zuccherato, per poi sospendere completamente ogni dieta solida; talora il paziente in corso di preparazione si disidrata ed occorre somministrare delle soluzioni fisiologiche e/o elettrolitiche per vena. Nel corso del giorno precedente l'esame bisogna, appunt, bere molta acqua, ingerire dosi notevoli di lassativo ed effettuare un clistere di pulizia finale. I lassativi impiegati sono in genere o il vecchio pursennid a compresse, oggi poco utilizzato, oppure si preferisce impiegare soluzioni preparate con buste di polietilenglicole, PEG 4000 (Selg Esse , Isocolan, Polietilnglicole ABC), per complessivi litri 4 di preparato che va bevuto a partire dalle ore 14.00 del giorno precedente l’esame. |
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L’esame del colon con il colonscopio flessibile provvisto di telecamera
alla sua punta e di canali per le operazioni e per l’aspirazione è
un’evoluzione di quello a fibre ottiche ideato in Giappone nel 1963, con
la possibilità di visualizzare tutta la parte interna del colon (lume
dell’intestino) fino alla valvola ileocecale e, talora, impiegando un
cosiddetto “ babyscopio”, di oltrepassare la valvola stessa. 
Esame.
Il paziente in genere viene sedato con
diazepam e.v. e gli si praticano dei farmaci anticolinergici o
antispastici allo scopo di ridurre eventuali riflessi vagali. Viene
collegato ad un saturimetro e monitorizzato per il battito cardiaco. Un
pallone Ambu, dell’adrenalina e quant’altro serva per il
primo
soccorso e le manovre di BLS, sono a portata di mano. Una vena può essere anche incannulata
e posizionata la placca di massa se deve essere impiegata l’ansa
diatermica e le correnti di taglio e coagulazione.
Quindi si lubrifica l’ano e l’apparecchio stesso e si procede alla sua introduzione attraverso l’ano, insufflando aria nel lume del colon, poiché altrimenti le sue pareti risulterebbero collassate e sarebbe impossibile procedere alla cieca, col rischio di imboccare false strade e di perforare il colon, per esempio scambiando il lume per un diverticolo. La colonscopia può durare fino a 60 minuti, anche se spesso si risolve più velocemente. Crampi o gonfiore possono verificarsi durante le prime ore dopo l’esame. Il paziente, in genere, è insensibile al dolore in caso di polipectomia, mentre l’insufflazione di aria dentro il colon talora risulta assai dolorosa ed insopportabile, a punto che il paziente può avere sincope. Non è raro avere anche altre complicanze cha vanno dal sanguinamento prolungato in caso di polipectomia, a gravi dolori addominali, perdite di sangue imponenti, vertigine e debolezza, vomito, pericolose aritmie ipocinetiche , batteriemia, sepsi, perforazioni possibili nello0.02-0.15% dei casi.
La colonscopia è controindicata:
- In corso di riacutizzazione di rettocolite ulcerosa
- Perforazione
- Interventi chirurgici recenti
Polipectomia.
La colonscopia grazie alla presenza di
canali operativi nei colonscopi, consente di attuare la polipectomia
previo impiego di ansa diatermica, cioè si
impiega un catetere di teflon
nel cui interno corre un filo metallico che termina come una ansa, cioè
una specie di cappio, per così dire, con cui prendere al lazo il polipo
stesso ! Una corrente alternata ad alta frequenza viene fatta passare
nel suo interno e l’ansa si riscalda consentendo il taglio e la
coagulazione dell’escara. Talora i polipi sono sessili, cioè si
presentano come un fungo a base larga e necessitano di essere escissi
con lentezza, gradatamente. In questi casi il rischio di emorragia e di
perforazione si fa maggiore.
Metodi alternativi
Se il paziente non può o non vuole eseguire la colonscopia diventa un problema per il povero medico di reparto. Chi vi scrive, qualche giorno fa, si è imbattuto in un paziente dializzato con imponente melena, scambiata per rettorragia (cfr sanguinamenti melena e rettorragia) che non voleva fare la colonscopia e la gastroscopia!
Nel caso si può eseguire sempre una
TAC ADDOME con mezzo di contrasto, che può dare qualche
elemento per studiare al meglio il paziente oppure il vecchio esame
detto Rx clisma opaco, che si può usare anche quando
è controindicata o impossibile la colonscopia, ma dà risultati meno
precisi.
Colongrafia TAC. È una nuova metodica che per ora dà
risultati inferiori alla classica colonscopia. La TAC multistrato a 64
detettori è un'endoscopia virtuale che compie delle rilevazioni
alla elevatissima frequenza di 160 strati submillimetrici al secondo, e
tramite un particolare software permette di ottenere immagini 3D di alta
qualità. Richiede la stessa preparazione della colonscopia tradizionale
per la "pulizia" dell'intestino, non è invasiva, e permette
un'endoscopia anche delle parti in movimento.
La videocapsula è un esame del tutto differente dalla
colonscopia virtuale sia per strumentazione utilizzata sia per le
indicazioni sui casi in cui viene utilizzata. Si tratta di una capsula
che viene ingerita dal paziente, trasportata dai movimenti
dell’intestino durante il suo transito e quindi espulsa con le feci.
Viene impiegata non per lo studio del colon, ma per esaminare
l’intestino tenue nei casi di
anemia
non spiegata per escludere sanguinamenti occulti a tale livello o nei
casi di sospetta
malattia
infiammatoria intestinale a carico del piccolo intestino.