Il paziente con i crampi ai polpacci

Crampi notturni agli arti inferiori

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Una percentuale pari fino al 60% dei soggetti adulti riferisce crampi notturni agli arti inferiori. Le contrazioni involontarie, ricorrenti e dolorose interessano in genere i muscoli del polpaccio, e possono causare una grave insonnia. Il meccanismo responsabile della comparsa dei crampi non è noto con precisione, ma le cause sembrano riguardare, più che alterazioni elettrolitiche o di altro tipo, la fatica muscolare e disfunzioni di tipo nervoso. Crampi notturni degli arti inferiori si possono associare a condizioni come patologie vascolari, stenosi del canale lombare, cirrosi, emodialisi, gravidanza, nonché ad altre patologie mediche. I farmaci che risultano fortemente associati alla comparsa di crampi degli arti inferiori comprendono ferro saccarato somministrato per via endovenosa, estrogeni coniugati, raloxifene, naproxene, teriparatide. La raccolta anamnestica e l'esame obiettivo sono in genere sufficienti per distinguere tra crampi notturni alle gambe ed altre condizioni, come la sindrome "delle gambe senza riposo", claudicatio intermittens, miositi e neuropatie periferiche. Per la conferma diagnostica non sono in genere necessari esami di laboratorio o specialistici.

 

Per quanto riguarda il trattamento, evidenze limitate suggeriscono interventi come l'esercizio fisico, lo stretching, farmaci come magnesio, calcio-antagonisti, carisoprodolo, vitamina B12. Il chinino non viene oggi più consigliato.  I crampi agli arti inferiori sono un sintomo frequente durante le ore notturne. Il trattamento dell'alterazione è reso difficoltoso dalle incertezze riguardanti l'eziologia, la valutazione diagnostica appropriata, crampiil trattamento ottimale. Crampi notturni agli arti inferiori vengono riferiti da una percentuale pari fino al 50-60% dei soggetti adulti, e dal 7% dei bambini. Il sintomo è leggermente più comune tra le donne, e la sua prevalenza aumenta con l'avanzare dell'età. In una percentuale pari fino al 20% dei casi il sintomo si manifesta con frequenza quotidiana, ed è sufficientemente grave da indurre il paziente a rivolgersi ad un medico.

Caratteristiche cliniche

I crampi agli arti inferiori sono dolorosi e invalidanti, e la durata di ciascun episodio è pari in media a 9 minuti. L'episodio acuto può essere seguito, per alcune ore, da episodi ricorrenti e da un dolore residuo. I crampi agli arti inferiori insorgono in genere durante le ore notturne, e sono associati ad insonnia secondaria. I muscoli interessati sono solitamente quelli del polpaccio, ma sono frequenti anche crampi della muscolatura del piede e della coscia. Il sintomo viene descritto in genere come uno spasmo, un indurimento muscolare, un "tetano", ed è associato a dolore, sensazione di gonfiore, "convulsioni" muscolari. I crampi possono essere isometrici o possono causare movimenti dell'arto, come ad esempio un movimento di flessione plantare estrema del piede.  I crampi muscolari vengono menzionati tra i possibili effetti collaterali di centinaia di farmaci; solo in alcuni casi l'associazione risulta tuttavia specifica per i crampi degli arti inferiori. Tali farmaci comprendono il saccarato di ferro somministrato per via endovenosa, estrogeni coniugati, raloxifene, naproxene, teriparatide; l'incidenza complessiva dell'associazione risulta tuttavia molto bassa. Crampi degli arti inferiori sono stati descritti anche in studi condotti su clonazepam, citalopram, celecoxib, gabapentina, zolpidem; ironicamente, questi farmaci vengono utilizzati anche per trattare i crampi. Uno studio recente ha descritto un'associazione tra i crampi degli arti inferiori e la somministrazione di chinino nel primo anno di una nuova prescrizione di statine, diuretici, beta2-agonisti a lunga durata d'azione per via inalatoria. L'interpretazione dei risultati di questo studio, tuttavia, è resa più complessa dall'avvenuto aggravamento della patologia sottostante, e dal conseguente aumento dei contatti tra medico e paziente. Diuretici come l'idroclorotiazide vengono frequentemente ritenuti cause di crampi da alterazioni elettrolitiche; tale associazione non è stata tuttavia confermata da review basate su evidenze. Diverse condizioni mediche sono associate a crampi degli arti inferiori. Uno studio condotto a livello ambulatoriale su pazienti anziani, veterani delle forze armate, ha descritto crampi degli arti inferiori nel 75% dei pazienti con vasculopatie periferiche e nel 62% dei pazienti con coronaropatie. Circa il 60% dei pazienti cirrotici lamenta crampi degli arti inferiori; l'associazione riguarda in particolare i pazienti più anziani e con malattia più avanzata. Crampi degli arti inferiori sono stati associati a patologie neurologiche come il parkinsonismo e le neuropatie periferiche, nonché a condizioni come la stenosi del canale lombare. Il danno nervoso da terapie anti-neoplastiche può causare crampi degli arti inferiori; secondo uno studio di piccole dimensioni il sintomo sarebbe presente nell'82% dei pazienti con carcinomi. L'emodialisi è associata a crampi, mentre le malattie renali croniche non lo sono. Crampi sono stati associati anche all'insufficienza venosa degli arti inferiori; non è stato tuttavia possibile dimostrare se i crampi sono attribuibili a condizioni come l'ipossia o alla presenza di metaboliti tossici. Il trattamento dell'insufficienza venosa, inoltre, non allevia i crampi. Anche la gravidanza è stata storicamente associata alla presenza di crampi degli arti inferiori; in questi casi risulta tuttavia difficile differenziare, come possibile causa dei crampi, tra la gravidanza di per sé e l'insufficienza ve-nosa che spesso si associa alla gravidanza.

Fisiopatologia ed eziologia

I meccanismi alla base dei crampi degli arti inferiori non sono noti con precisione, e sono state proposte diverse cause di tipo miopatico, neurologico e metabolico. Nella maggior parte dei casi i crampi sono di tipo idiopatico. Secondo studi elettromiografici i crampi degli arti inferiori hanno origine a livello dei motoneuroni inferiori, con scariche nervose iperattive, ad alta frequenza, involontarie. Secondo alcuni ricercatori nell'eziopatogenesi sarebbe coinvolto il nostro stile di vita "civilizzato" non richiede più movimenti ripetuti di accosciamento, che allungano i muscoli e i tendini degli arti inferiori. Secondo altri, mentre il paziente si trova in posizione distesa durante le ore notturne, il piede viene a trovarsi passivamente in una posizione di flessione plantare, tale da determinare un accorciamento massimale delle fibre dei muscoli del polpaccio; una stimolazione nervosa riflessa non-inibita potrebbe innescare i crampi. Ricerche condotte nel campo della fisiologia dell'esercizio indicano che la fatica muscolare rappresenta una causa primaria di crampi agli arti inferiori. Studi condotti su atleti di endurance dimostrano che un'intensità di esercizio più elevata del normale può associarsi a crampi. Il meccanismo alla base di tale associazione risulta peraltro poco chiaro. A causa dell'elevata prevalenza di crampi nei pazienti affetti da patologie neurologiche come il parkinsonismo, tra le possibile cause sono state ipotizzate una disfunzione o un danno nervoso. Cause di tipo metabolico sono state invece suggerite dall'elevata prevalenza dei crampi nei pazienti sottoposti ad emodialisi, quando quest'ultima è associata ad iperfosfatemia, ma non a ipo- o ad ipercalcemia. I pazienti in dialisi con bassi livelli di ormone paratiroideo presentano un'incidenza di crampi degli arti inferiori inferiore a quella attesa. Né i crampi associati ad attività fisica né i crampi notturni sono stati associati ad ipovolemia (causata da disidratazione) o ad alterazioni dei livelli di elettroliti come potassio, sodio e magnesio. Uno studio condotto su pazienti affetti da cirrosi non-alcolica ha dimostrato che i crampi degli arti inferiori non sono associati ad alterazioni dei livelli di creatinina, calcio, magnesio, sodio, potassio, zinco, glucosio, alanina transaminasi, bilirubina totale o albumina.

Diagnosi differenziale dei crampi agli arti inferiori

Claudicano intermittens

Dolore incessante, a volte crampi, dolore profondo indotto dall'esercizio; sintomi alleviati dal riposo. Anamnesi; fattori di rischio atetosclerotico; indice caviglia-braccio; esami radiografici.
Modificazioni dei fattori dirischio; esercizi moderati; interventi invasivi

Crampi muscolari associati ad esercizio

Crampi dolorosi durante l'esercizio o immediatamente al termine dell'esercizio; indurimento muscolare apprezzabile alla palpazione. Anamnesi: Esercizi di riscaldamento moderati e stretching
 

Mioclono ipnico.

Spasmo muscolare improvviso e involontario all'insorgenza del sonno;può risvegliare il paziente
Anamnesi (dal partner) Rassicurazione del paziente

Miosiri, mialgie

Dolore profondo e parestesie non associati all'attività fisica; riduzione della forza muscolare e scarsa tolleranza all'esercizio; intetessa frequentemente gli arti inferiori, ma può svilupparsi a livello di qualsiasi muscolo. Anamnesi; aumento dei livelli di creatina chinasi (miosite); assunzione di statine; valutazione pet la ricerca di polimiosite e di dermatomiosite. Trattamento della patologia sottostante; interruzione del trattamento con statine
 

Disturbo da movimenti periodici degli arti

Movimenti di dotsiflessione di dita dei piedi, delle ginocchia e delle anche durante il sonno, non dolorosi, ripetitivi, ritmici, lenti; sensazione di fatica durante il giorno; il paziente non è consapevole dei movimenti. Anamnesi (dal partner); polisonnografia. Interventi di modifica del sonno, compresa la somministrazione di farmaci.

Neuropatie periferiche

Ridotta sensibilità, parestesie, dolore "elettrico" con possibilità di crampi secondari; nessuna associazione con l'attività fisica, con l'ora del giorno o della notte, con il sonno
Anamnesi; diabete mellito; bassi livelli di vitamina B12, alcolismo, infezione con il virus dell'immunodeficienza umana; elettromiografia; biopsia del nervo
Trattamento della patologia sottostante; farmaci antidolorifici, anticonvulsivanti, antidepressivi triciclici

Sindrome delle gambe senza riposo

Irresistibile necessità di muovere o di scuotere le gambe, si manifesta solitamente la sera; alleviata dal movimento; sensazione fastidiosa, ma non dolore; assenza di contrazioni crampiformi visibili. Anamnesi.

Valutazione diagnostica.

La raccolta anamnestica rappresenta un aspetto di im-portanza fondamentale per l'identificazione della possi-bile causa di crampi degli arti inferiori. Le manifesta-zioni cliniche tipiche comprendono la comparsa del sin-tomo durante le ore notturne, la contrazione visibile del muscolo e la comparsa improvvisa di un intenso dolore. La descrizione dei sintomi dovrebbe essere di aiuto nel distinguere i crampi degli arti inferiori da altre frequenti condizioni. La "sindrome delle gambe senza riposo" (restless legs syndrome) è caratterizzata da un'urgenza invincibile a muo-vere o a scuotere le gambe, e non causa dolore o induri-mento muscolare. Malgrado queste evidenti differenze, alcuni studi hanno descritto una difficoltà nella distin-zione tra le due condizioni. La claudicatio intermittens è caratterizzata da dolore intenso e da sintomi muscolari crampiformi causati dall'attività fisica ed alleviati dal riposo. Il mioclono ipnico è uno spasmo muscolare im-provviso che si manifesta spesso all'insorgenza del sonno. Il disturbo da movimenti periodici degli arti è caratte-rizzato da movimenti non-dolorosi, ripetitivi, ritmici e lenti di dorsiflessione delle dita dei piedi, delle ginoc-chia e delle anche durante il sonno. I movimenti durano alcuni secondi e ricompaiono ad intervalli compresi tra alcuni secondi ed un minuto. La neuropatia periferica è caratterizzata principalmente da alterazioni della sensi-bilità, parestesie e da dolore "di tipo elettrico", a volte associati a crampi secondari. Mialgie e miositi, a volte associate alla somministrazione di statine, possono svi-lupparsi a livello di qualsiasi gruppo muscolare e pos-sono causare un dolore profondo e incessante, riduzione della forza muscolare e della tolleranza all'esercizio.181 crampi muscolari associati all'esercizio si sviluppano du-rante o immediatamente al termine di un esercizio. An-che la fatica muscolare localizzata può causare crampi; la condizione è frequente in soggetti sedentari. Anche soggetti in buone condizioni fìsiche possono sviluppare crampi muscolari in seguito ad incrementi del livello di intensità abituale degli esercizi. La raccolta anamnestica deve comprendere un'analisi dei farmaci che il paziente sta assumendo  e delle condizioni patologiche presenti. L'identificazione di tali patologie è importante, ma non esistono finora dati che dimostrino che il loro trattamento migliori in effetti i crampi. L'esame obiettivo raramente identifica crampi muscolari, in quanto la comparsa dei sintomi è imprevedibile, involontaria, e solitamente notturna. I reperti dell'esame obiettivo possono essere utili per identificare una pato-logia potenzialmente responsabile dei crampi, come ad esempio una vasculopatia periferica. L'esame obiettivo deve comprendere l'ispezione delle gambe e dei piedi, la palpazione dei polsi, la valutazione della sensibilità tattile e pinprick, della forza muscolare, dei riflessi ten-dinei profondi. La misurazione della pressione arteriosa è utile per valutare i fattori di rischio cardiaco e vascolare. Patologie neurologiche possono causare tremore, alterazioni dell'andatura, asimmetrie. Gli esami ematici di routine non sono utili per la dia-gnosi, in quanto non sono state dimostrate associa-zioni tra i crampi muscolari e alterazioni elettrolitiche, anemia, glicemia, funzione tiroidea, presenza di patologie renali. In pazienti specifici possono essere indicati alcuni esami ematici volti all'identificazione di patologie sottostanti, come ad esempio gli enzimi epatici per la cirrosi, la colesterolemia per le patologie cardiovascolari, i livelli di vitamina B12 per la specifica neuropatia. Altri esami diagnostici non sono in genere necessari, se non per la conferma di determinate patologie; questo vale per gli esami di conduzione nervosa, ecografie, angiografie.

Trattamento

Attualmente non esistono trattamenti dei crampi degli arti inferiori di dimostrate sicurezza ed efficacia. Lo strerching passivo ed il massaggio tissutale profondo rappresentano manovre non pericolose, controllate dal paziente, che possono essere adottate malgrado le scarse prove in favore di una loro efficacia. Uno studio randomizzato condotto su pazienti che avevano interrotto la somministrazione di chinino non ha evidenziato effetti benefici derivanti dallo stretching; ciò nondimeno, lo stretching del gastrocnemio viene consigliato da lungo tempo per la prevenzione dei crampi degli arti inferiori. Si ritiene che l'allungamento muscolare forzato sia in grado di inibire o di alleviare un crampo acuto; la manovra di dorsiflessione del piede è in genere utile per alleviare crampi del polpaccio. Secondo evidenze di tipo aneddotico un esercizio lieve, come ad esempio alcuni minuti su un cicloergometro o su un nastro trasportatore prima di coricarsi, può alleviare i crampi notturni agli arti inferiori. Nei casi in cui la fatica muscolare è una causa dei crampi, alcuni pazienti possono trarre benefici da esercizi moderati o da una fisioterapia. Il chinino ha dimostrato di possedere una certa efficacia nel trattamento dei crampi notturni degli arti inferiori, ma il trattamento non viene attualmente più consigliato. Nel 2010 la Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha pubblicato un avvertimento riguardante la possibilità di multiple intetazioni farmacologiche con il chinino; in tale documento è scritto che il rischio di gravi effetti collarerali supera i modesti benefici ottenibili con il farmaco. Effetti collaterali come reazioni da ipersensibilità ad esito fatale e trombocitopenia inreressano in effetti una piccola percentuale dei pazienti trattati con chinino, ma possono manifestarsi in maniera imprevedibile anche dopo l'assunzione di una sola dose del farmaco. La presenza di livelli tossici di chinino può causare aritmie cardiache, cinconismo (cefalea, tinnito, vertigini) e la sindrome emolitico-uremica. Alcuni studi hanno descrirro modesti benefici derivanti dalla somministrazione di altri farmaci. A causa della bassa qualità delle evidenze finora disponibili, tuttavia, nessun farmaco può essere oggi consigliato di routine nel trattamento dei Ciampi degli arri inferiori; in alcuni pa-zienti è comunque possibile prendere in considerazione farmaci come carisoprodolo, diltiazem, gabapentina, orfenadrina, verapamil, vitamina B12. Per quanto riguarda il magnesio i risultati ottenuti in pazienti adulti non in gravidanza non sono univoci, mentre alcuni effetti benefici sono stati descritti in donne in gravidanza. In queste ultime effetti benefìci sono stati descritti anche in seguito alla somministrazione di complessi multivitaminici e di integrazioni di sodio; se si somministra sodio occorre valutare il rischio di indurre ipertensione. Non esistono evidenze in favore della somministrazione di routine di farmaci anti-infiammatori non-steroidei, potassio o calcio. Non esistono ricerche riguardanti l'impatto sui crampi degli arti inferiori derivanti dal trattamento di patologie mediche sottostanti. L'insorgenza dei crampi rappresenta Tuttavia, per il medico di base, un'eccellente opportunità per diagnosticare e trattare condizioni patologiche come insufficienza venosa, vasculopatie periferiche, neuropatie periferiche. La disrinzione tta crampi agli arti inferiori e la sindrome delle gambe senza riposo può essere impegnativa, e nei pazienti con sintomi "misti" un approccio ragionevole prevede un tentativo diagnostico con farmaci dopaminergici

 

vedi anche  l'indice della visita del paziente