DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE

DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Introduzione

Definizione.

Malattia della pelle (collagenopatia), caratterizzata da un processo infiammatorio localizzato alla cute e ai muscoli, dove si formano accumuli di cellule infiammtorie che portano alla distruzione dei tessuti. Spesso si manifesta in associazione ad altre malattie di questo gruppo, (artrite reumatoide, febbre reumatica, sclerodermia).La dermatomiosite e la polimiosite sono patologie a presumibile eziologia autoimmune in cui il muscolo scheletrico viene danneggiato da un processo infiammatorio non suppurativo caratterizzato da un infiltrato linfocitario. Il termine polimiosite viene utilizzato quando la lesione risparmia la cute, mentre si utilizza il termine dermatomiosite quando la polimiosite si associa al caratteristico rash cutaneo (cfr eritema). Un terzo dei casi si associa a svariate malattie del tessuto connettivo, quali artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, malattie connettivali e la sclerosi sistemica progressiva, mentre un decimo dei casi si associa a neoplasie maligne.

Eziologia ed epidemiologia.

 

L'incidenza e la prevalenza della malattia sulla popolazione non sono conosciute con esattezza. Gli studi più accreditati indicano una incidenza compresa tra 1 e 12 nuovi casi per milione di abitanti per anno, che corrisponde ad un decimo dell'artrite reumatoide, un terzo del lupus eritematoso sistemico, metà della sclerodermia ed il doppio della poliarterite nodosa (cfr vasculiti). La prevalenza è risultata di 4 su 100000 abitanti. La polimiosite è più frequente nella popolazione di colore e può interessare tutte le età. Vi sono però delle differenze tra polimiosite,Dermatomiosite dermatomiosite e miosite da corpi inclusi, infatti la polimiosite colpisce generalmente individui con più di 18 anni, la miosite da corpi inclusi soggetti con più di 50 anni e la dermatomiosite colpisce a tutte le età. Pertanto nei bambini si ha quasi esclusivamente la dermatomiosite che in questa età sembra configurare, per vari aspetti, una forma clinico patologica distinta. La malattia in generale predilige il sesso femminile, con un rapporto Femmine/Maschi di circa 2:1; se consideriamo però i sottogruppi, si possono riscontrare tra di essi notevoli differenze: il rapporto è 1:3 nella miosite da corpi inclusi, 1:2 nella polimiosite/dermatomiosite associata a neoplasia, 1:1 nella polimiosite/dermatomiosite giovanile, 9:1 in quella associata ad altre connettiviti. La dermatomiosite può colpire persone di ogni età, ma è più diffusa tra i 40 e 60 anni o tra i 5 e 15 anni. Compare più frequentemente tra le donne che tra gli uomini. Il preciso agente eziologico di queste malattie è ignoto, ma riveste probabilmente un ruolo importante la combinazione di fattori genetici dell'ospite, infezioni virali del tessuto muscolare e meccanismi autoimmuni; inoltre, la familiarità di queste forme e l'elevata frequenza degli aplotipi HLADR3 e-DRw52 suggeriscono che in questi pazienti vi sia alla base una predisposizione genetica e/o immunologica. Nell'animale da esperimento può essere indotta una miosite virale con il virus Coxsackie, mentre nell'uomo una lieve miopatia infiammatoria può associarsi all'influenza e all'infezione da Coxsackie. Tuttavia, le numerose osservazioni mediante microscopia elettronica di particelle simil-virali nelle fibre muscolari di pazienti con dermatomiosite o polimiosite non sono state confermate dall'isolamento di un virus, né dalla dimostrazione di aumentati titoli di anticorpi antivirali; non è stato possibile, inoltre, trasmettere la malattia ad animali con l'inoculazione di estratti di muscolo scheletrico. Ciò nonostante, la presenza nel siero di anticorpi contro varie ribonucleoproteine citoplasmatiche coinvolte nei processi di traduzione (soprattutto la istidil-tRNA-sintetasi o Jo-1 e la particella di riconoscimento del segnale (signal recognition particle, SRP) può essere causata da una risposta immunitaria contro un virus modificato, che nella polimiosite funge da agente immunogeno; questi anticorpi probabilmente riflettono l'esistenza di fenomeni di reazione crociata. Una malattia mediata dai linfociti simile alla polimiosite è stata riprodotta negli animali di laboratorio iniettando estratti di muscolo con adiuvante di Fretind (miosite allergica sperimentale). Recenti studi di immunoistochimica e di coltura di tessuto muscolare suggeriscono che la necrosi del tessuto muscolare della polimiosite e della miosite a corpi inclusi è probabilmente causata dall'attivazione dei linfociti T CD8+, accompagnata da cellule T CD4+ e da macrofagi presenti negli infiltrati infiammatori. Nella dermatomiosite è stata osservata la deposizione di immunoglobuline e del complesso di attacco alla membrana del complemento C5b-9 a livello dei vasi intramuscolari, anche in aree muscolari sane o affette in misura lieve; questo suggerisce che il danno vascolare mediato da fattori umorali dia inizio a una angiopatia che precede la distruzione del tessuto muscolare. Nella dermatomiosite l'evento finale del danno delle fibre muscolari potrebbe essere rappresentato dalla stimolazione delle cellule B da parte dei linfociti T helper, con conseguente citotossicità mediata da anticorpi. Nella miosite a corpi inclusi l'accumulo di sostanza amiloide, di strutture filamentose elicoidali accoppiate e di molte altre proteine che in sede autoptica si osservano nei campioni di cervello di pazienti affetti da malattia di Alzheimer, suggerisce come in queste malattie vi possano essere alcuni meccanismi patogenetici comuni.

 

Sintomi in generale.

 

A) Manifestazioni muscolari. Il sintomo principale è la debolezza muscolare che interessa in modo prevalente e simmetrico la muscolatura prossimale degli arti e dei cingoli scapolare e pelvico (muscoli delle spalle e delle anche). L'esordio è subdolo, i pazienti si accorgono di provare fatica ad eseguire alcuni semplici movimenti come accavallare le gambe, alzarsi in piedi dalla posizione seduta, salire le scale, pettinarsi od appendere gli abiti.

B) Manifestazioni cutanee. Sono caratteristiche della dermatomiosite. Un segno poco sensibile ma specifico, visto che si ritrova nel 25% dei pazienti con dermatomiosite ma non in altre connettiviti, è il rash eliotropo, una colorazione violacea delle palpebre superiori accompagnata talora ad edema. Va però precisato che la sua specificità non è assoluta poiché è stato segnalato, anche se raramente, nelle sindromi allergiche e nella trichinosi. Il rash può precedere di mesi o di anni l'insorgere dei sintomi muscolari. Caratteristiche sono anche le papule di Gottron, papule o placche eritematose o violacee, lievemente sopraelevate presenti al di sopra delle sporgenze ossee nel 30% dei pazienti con dermatomiosite. Le sedi più comuni sono rappresentate dalla superficie estensoria delle articolazioni delle dita delle mani, ma sono state descritte anche sulle ginocchia, sui gomiti e sui malleoli interni delle caviglie. Le manifestazioni vasculitiche (infiammazione dei piccoli vasi sanguigni della pelle) sono più frequenti nell'infanzia e sono rappresentate da noduli sottocutanei, eritema ed infarti periungueali (alterazioni intorno alle unghie). Il fenomeno di Raynaud (pallore delle dita delle mani per il freddo) è riportato nel 35% dei casi, ma è frequente solo nella dermatomiosite idiopatica e nei casi associati ad altre connettiviti.

C) Manifestazioni articolari. Le artralgie sono frequenti nei periodi di attività della malattia, ma regrediscono con il passare del tempo. Rara è invece l'artrite.

D) Manifestazioni gastrointestinali. La disfagia (difficoltà a deglutire) è descritta in 1/3 circa dei casi e può essere dovuta, oltre che all'interessamento dei muscoli della deglutizione, anche a miosite del terzo prossimale dell'esofago, segmento caratterizzato dalla presenza di fibre muscolari striate. Emorragie gastrointestinali sono state riportate soprattutto nell'infanzia dovute, a quanto pare, a lesioni ulcerose su base vasculitica (infiammazione dei vasi sanguigni dell’intestino).

E) Interessamento polmonare. L'impegno polmonare varia per tipo e gravità. Il quadro più comune è la pneumopatia interstiziale (inspessimento del tessuto polmonare), che per aspetti clinici, funzionali e radiologici non si discosta da quella di altre connettiviti o dalla forma cosiddetta idiopatica. I sintomi principali sono la dispnea, la tosse e talora il dolore toracico. Le prove di funzionalità respiratoria rivelano insufficienza di tipo restrittivo e ridotta capacità di diffusione polmonare della CO2.

F) Interessamento cardiaco. Alterazioni cardiache sono frequenti in corso di polimiosite/dermatomiosite ma raramente sono sintomatiche. Disturbi elettrocardiografici si trovano nel 50% dei casi (comprendono il blocco A-V di I°, II° e III° grado e blocchi di branca destra o sinistra. Raramente però le alterazioni della conduzione A-V sono così severe da richiedere un pace-maker artificiale cfr aritmie).

G) Interessamento renale. Sono stati segnalati rari casi di insufficienza renale in pazienti con mioglobinuria (perdita di una proteina muscolare attraverso le urine) persistente e ancora più raramente casi di glomerulonefrite (infiammazione dei reni).

 

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