La dermatomiosite e la polimiosite: classificazione

La dermatomiosite e la polimiosite: classificazione

 

appunti del dott. Claudio Italiano

CLASSIFICAZIONE

La classificazione maggiormente utilizzata delle forme di dermatorniosite-polimiosite

Classificazione proposta da Bohan et al.

Gruppo I    Polimiosite idiopatica primaria

Gruppo II   Dermatomiosite idiopatica primaria

Gruppo III   Dermatomiosite (o polimiosite) associata a neopIasia

Gruppo IV Dermatomiosite (o polimiosite) dell'infanzia associata a vasculite

Gruppo V  Polimiosite o dermatomiosite associata a coliagenopatia vascolare

Altre malattie che si possono associare alla polimiosite sono la sarcoidosi, la miosite a cellule giganti con timoma, le miositi delle infezioni sistemiche dovute a virus, toxoplasma o parassiti. Una miosite focale infettiva dovuta a infezione streptococcica o stafilococcica si riscontra prevalentemente nelle aree tropicali. La miosite focale nodulare rappresenta una variante della polimiosite in cui aree focali di miosite determinano ipertermia e la formazione di noduli muscolari multifocali, spesso dolenti.

Fenomeno di Raynaud: notare le ischemie periferiche

MANIFESTAZIONI CLINICHE

 

Gruppo I: polimiosite idiopatica primaria Questo gruppo comprende circa un terzo di tutti i casi di miopatia infiammatoria. Essa è di solito insidiosamente progressiva nell'arco di settimane, mesi o persino anni. La malattia presenta raramente un decorso acuto, determinando una grave debolezza muscolare o addirittura rabdomiolisi nell'arco di giorni. Questa affezione può presentarsi a ogni età e prevale nelle donne (rapporto di 2: 1). Il paziente inizia a lamentaredebolezza ai muscoli prossimali degli arti, soprattutto alle anche e alle cosce, e ha difficoltà nel sollevarsi dalla posizione accovacciata o in ginocchio e nel salire e scendere le scale. Quando vengono interessati i muscoli del cingolo superiore, diviene difficile posare un oggetto su un piano alto o pettinarsi. Occasionalmente la malattia è più limitata e interessa solo il collo, le spalle o i muscoli quadricipiti. Una dolenzia alle natiche, alle cosce e ai polpacci viene riportata da circa il 10% dei pazienti e dolenzia alla palpazione in un altro 20%. Nella maggior parte dei pazienti la malattia non è accompagnata da dolore. Sintomi precoci di disfagia e debolezza dei flessori del capo in un paziente affetto da miopatia cronica suggeriscono la diagnosi di polimiosite. Quando il paziente viene visitato per la prima volta, può presentare debolezza dei muscoli del tronco, dei cingoli superiore e inferiore, degli arti superiori e delle cosce, dei muscoli del collo e della faringe. I muscoli oculari non sono quasi mai interessati, a eccezione di rare associazioni con la miastenia gravis. I muscoli distali vengono risparmiati nel 75% dei casi. Nelle fasi iniziali della miosite è raro il riscontro di atrofia muscolare, di contratture e di diminuzione dei riflessi osteotendinei e quasi mai questi segni sono così pronunciati come nelle distrofie muscolari e nelle condizioni con denervazione. Quando i riflessi sono molto ridotti, si dovranno prendere in considerazione le diagnosi di carcinoma con polimiosite, di polineuropatia o di sindrome di Lambert Eaton. Occasionalmente, nella dermatomiosite-polimiosite i riflessi possono essere paradossalmente vivaci, forse per irritazione dei recettori dei fusi neuromuscolari da parte del processo infiammatorio. All'esordio, circa il 25% dei pazienti presenta disfagia, il 5% circa ha una grave compromissione respiratoria e il 5% non è in grado di camminare. La disfagia è legata a un interessamento della muscolatura striata della faringe e della parte superiore dell'esofago. In circa il 30% dei casi, durante il decorso della malattia sono state osservate complicanze cardiache. Esse comprendono alterazioni dell'ECG, aritmie e scompenso cardiaco secondaria a miocardite. Circa la metà dei casi fatali presenta segni evidenti di patologia cardiaca con necrosi delle fibre miocardiche, generalmente associata a una modesta, reazione infiammatoria. La frequenza di infarto del miocardio può aumentare nei soggetti trattati per lungo tempo con glucocorticoidi. In alcuni casi vi è dispnea dovuta a polmonite linfocitaria, bronchiolite obliterante, edema polmonare o fibrosi polmonare. Possono essere presenti anche artralgia, fenomeno di Raynaud e, raramente, febbricola.

 

Gruppo II: dermatomiosite idiopatica primaria Questo gruppo comprende poco più di un terzo di tutti i casi di miosite. Le modificazioni cutanee possono precedere o seguire la sindrome muscolare e includono un ' eritema localizzato o diffuso, un'eruzione maculopapulare, una dermatite eczematosa desquamativa o, raramente, una dermatite esfoliativa. Il classico rash violaceo (eliotropo) si localizza alle palpebre, sul dorso del naso, sulle guance (distribuzione a farfalla), sulla fronte, sul torace,sui gomiti, sulle ginocchia, sulle nocche e intorno al letto ungueale. Il prurito, in alcuni casi, può essere fastidioso. Le lesioni cutanee possono essere modeste e facilmente trascurate. L’edema periorbitale è frequente, particolarmente nei casi acuti. Le lesioni cutanee possono talvolta andare incontro a ulcerazione. Soprattutto nei bambini, possono manifestarsi calcificazioni sottocutanee. Il tipico rush e la miosite permettono di formulare la diagnosi di dermatomiosite. Questi casi possono rientrare nel gruppo II se la miosite è idiopatica, oppure nei gruppi III, IV e V se vi sono patologie concomitanti quali neoplasie maligne, vasculiti nei bambini e connettiviti o vasculiti note. Nei pazienti di età superiore ai 40 anni con dermatomiosite bisogna prendere in considerazione la presenza di una sottostante neoplasia maligna.

Gruppo III: dermatomiosite o polimiosite associata a neoplasia Questa sindrome, che comprende circa l'8% di tutti i casi di miosite, viene classificata separatamente, sebbene le modificazioni cutanee e muscolari non siano distinguibili da quelle di altri gruppi. Un tumore maligno, tuttavia, è raro nella miosite che si osserva nei bambini e in associazione con una connettivite. Il tumore maligno può precedere o seguire l'esordio della miosite di circa 2 anni. L'incidenza della neoplasia è più alta nei pazienti con età superiore ai 40 anni ed è particolarmente elevata nei pazienti con età superiore ai 60 anni: quindi, in questi casi, un'anammesi e un esame clinico approfondito (comprendente l'apparato genitale, il retto e, nella donna, le mammelle) deve essere completato da emocromo, profilo biochimico, elettroforesi e immunofissazione delle proteine sieriche, ricerca del CEA, analisi delle urine per rilevare la presenza di sangue e cellule, ricerca di sangue occulto nelle feci, radiografia del torace, citologia dell'espettorato e scintigrafia ossea totale per ricercare i segni di un tumore sottostante. Questa ricerca relativamente poco costosa permette di diagnosticare la maggior parte dei tumori: le procedure di screening radiologico indirette sono costose e non particolarmente utili. Le neoplasie più comuni sono quelle del polmone, delle ovaie, della mammella, del tratto gastrointestinale e le malattie linfoproliferative. La miosite è una sindrome paraneoplastica dovuta a un'alterazione dello stato immunitario, alla presenza di antigeni cross-reattivi tra tumore e muscolo o a un'infezione virale occulta del muscolo.

Gruppo IV: dermatomiosite e polimiosite dell'infanzia associate a vasculite Questo gruppo comprende circa 1'8-20% di tutti i casi di miosite. La miopatia infiammatoria dell'infanzia è frequentemente associata a interessamento della cute e a evidenze cliniche o anatomopatologiche a carico della cute, dei muscoli, del tratto gastrointestinale e di altri organi. Si riscontrano degenerazione e perdita dei capillari con distribuzione perifascicolare nei muscoli scheletrici: spesso possono essere osservate lesioni necrotizzanti della cute e infarto ischemico dei reni e del tratto gastrointestinale, ma raramente del cervello. Conseguentemente, alcuni Autori hanno riportato un rapporto di mortalità superiore a un terzo nella dermatomiosite dell'infanzia, sebbene la maggior parte abbia rilevato che la prognosi è migliore rispetto alla dermatomiosite-polimiosite dell'adulto. Sulla base dei dati attuali, non è chiaro se tutti i casi di miosite debbano o no essere inclusi nel gruppo IV. Nella dermatomiosite dell'infanzia sono spesso presenti calcificazioni sottocutanee.

Gruppo V: dermatomiosite o polimiosite con connettiviti. Questo "gruppo di sovrapposizione" (overlap group) comprende circa un quinto di tutti i casi di miosite che compaiono in associazione con svariate patologie del tessuto connettivo. Le condizioni più spesso associate sono: la sclerosi sistemica progressiva, l'artrite reumatoide, la connettivite mista (overlap group) e il lupus eritematoso sistemico; meno frequentemente si osservano poliarterite nodosa e febbre reumatica. 1 criteri di inserimento nell'overlap group comprendono la dimostrazione di specifiche anomalie cliniche e di laboratorio richieste per la diagnosi di connettiviti, insieme all'evidenza clinica e di laboratorio di miosite. La diagnosi di miosite è spesso difficile nei pazienti con connettiviti che causano artrite, poiché possono essere presenti debolezza muscolare secondaria (disuso) e atrofia delle fibre di tipo 11. Inoltre, nelle connettiviti i foci infiammatori perivascolari sono comuni nei muscoli. Per formulare questa diagnosi è spesso necessaria la dimostrazione di elevati livelli sierici di creatina chinasi (CK), l'elettromiografia (EMG) e la biopsia muscolare. Benché i pazienti in questo gruppo di sovrapposizione rispondano di solito alla terapia steroidea, la prognosi per il recupero funzionale è più grave rispetto a quella della dermatomiosite-polimiosite pura. Nei pazienti del gruppo V con sclerodermia, la disfagia è spesso dovuta a interessamento della muscolatura liscia del terzo distale dell'esofago.

Altre affezioni associate alla miosite

SARCOIDOSI E POLIMIOSITE.

In almeno un quarto dei pazienti con sarcoidosi la museolatura scheletrica contiene granulomi senza necrosi cascosa ma con cellule giganti multinueleari di Langhans (Cap. 320). La polìmiosite sintomatica, tuttavia, è rara. 1 mioblasti multinucleari rigeneranti assomigliano alle cellule giganti di Langhans e ciò ha portato a diagnosi errate di molti casi riportati in letteratura e classificati come "miosite sarcoidosica". Nei pazienti con timoma sono state riportate una polimiosite e una miocardite a cellule giganti o granulomatosa, talora 9ssociate a miastenia grave.

MIOSITE NODULARE FOCALE

Per miosite nodulare-focale si intende una sindrome a evoluzione acuta e con noduli focali infiammatori dolorosi, che si sviluppa talvolta in modo sequenziale in muscoli diversi. Le caratteristiche patologiche e la risposta alla terapia sono simili a quelle della polimiosite generalizzata. La diagnosi differenziale comprende, per un nodulo singolo, una neoplasia del tessuto muscolare (sarcoma o rabdomiosarcoma) o le fasciti e le miositi proliferative, mentre i nodulì multipli vanno distinti dagliinfarti muscolari come quelli che si manifestano nella poliarterite nodosa.

POLIMIOSITE INFETTIVA

Si è dimostrato che rari casi di polimiosite sono causati da infezioni da patogeni conosciuti, come il toxoplasma, i virus e le spirochete (malattia di Lyme). In questi casi la diagnosi si basa sui risultati della ricerca degli anticorpi. La trichinosi può essere confusa con una polimiosite idiopatica, soprattutto se l'anamnesi non rileva l'ingestione di carne di maiale cruda o poco cotta. I sintomi della trichinosi sono variabili e dipendono dalla carica parassitaria. Si rilevano frequentemente febbricola, dolore muscolare di vario grado, edema periorbitale e congìuntivale e affaticabilità. L'ipostenia è generalmente di lieve entità. Le forme più gravi sono spesso associate a disturbi del sistema nervoso centrale quali delirium, coma o segni neurologici focali. Il frequente coinvolgimento del miocardìo si manifesta con tachicardia e modificazioni elettrocardiografiche. La diagnosi viene formulata sulla base del dato anamnestico di consumo di carne di maiale poco cotta, della marcata eosinofilia, dell'ipersensibilità all'iniezione intradermica di antigeni della Trichina e della comparsa nel siero di anticorpi contro la Trichina durante il decorso della malattia. Talora la diagnosi può essere formulata solo dopo la biopsia del muscolo. La piomiosite, un'infiammazione suppurativa del muscolo dovuta a stafilococchi o streptococchi, viene osservata principalmente nelle aree tropicali, ma è stata recentemente riscontrata in pazienti con AIDS. L'aspetto è quello di un ascesso diffuso del muscolo.

MIOPATIA NELL'INFEZIONE DA HIV.

La polimiosite può manifestarsi in corso di AIDS. Essa può costituire la prima manifestazione di malattia o può essere causata dalla terapia con zidovudina (AZT) che inibisce la DNApolimerasi gamma e, forse, anche la replicazione del DNA mitocondriale. La sindrome da deperimento organico legata all'infezione da HIV è caratterizzata da grave perdita di peso, superiore al 10% del peso iniziale, associata a diarrea cronica e astenia; tra le varie possibili cause alla base di questa patologia può esservi anche una miopatia. Nella miopatia associata all'AlDS si riscontrano elevati livelli sierici di CK, segni elettromiografici di miopatia e necrosi delle fibre muscolari, con o senza infiltrati infiammatori. Nei soggetti con infezione da HIV si può verificare una rabdomiolisi che può essere correlata ai farmaci (come la didanosina o i sulfamidici) o, negli stadi avanzati, essere parte di un'infezione muscolare opportunistica (per es., da Staphylococcus aureus) o essere correlata a tossiemia o a gravi alterazioni elettrolitiche. Gli antigeni dell'HIV sono dimostrabili nei macrofagi degli infiltrati infiammatori, ma non nelle fibre muscolari. La miopatia infiammatoria associata all'infezione precoce da HIV di solito risponde ai glucocorticoidi. La miopatia da AZT è dose dipendente e generalmente migliora con la sospensione della terapia o con la riduzione del dosaggio. Nella miopatia da AZT generalmente si osservano alterazioni strutturali e funzionali dei mitocondri.

Una polimiosite compare anche in pazienti che presentano lo spettro di malattie associate al virus linfotropico umano delle cellule T di tipo 1 (HTLVl), soprattutto nelle isole caraibiche e in Giappone. Quasi tutti i pazienti presentano altre anomalie neurologiche, come una mielopatia o una neuropatia. Il trattamento con glucocorticoidi è generalmente inefficace.

Miosite da corpi inclusi

Gli aspetti clinici di questa patologia tipicamente sporadica, ma raramente familiare, sono simili a quelli della polimiosite idiopatica cronica, benché l'esordio avvenga in età più avanzata, l'interessamento muscolare sia prevalentemente locale e in sede distale e la durata della malattia sia maggiore. t caratteristico un interessamento precoce e cospicuo delle dita o delle superfici flessorie degli avambracci e della superficie estensoria delle gambe. La biopsia muscolare evidenzia infiltrati infiammatori interstiziali e di rado perivascolari, necrosi e aspetti di rigenerazione delle fibre muscolari; ma nelle fibre si osservano anche vacuoli a margini netti che, come l'amiloide, si colorano positivamente con il rosso Congo. Nei disordini a carattere familiare si osserva raramente infiammazione. La microscopia elettronica consente di rilevare nei nuclei e nel sarcoplasma, filamenti di 15-18 run simili al paramyxovirus. L'immunoistochintica rileva all'interno delle fibre muscolari un accumulo anormale di proteina P-amiloide, di otlantichimotripsina, di proteina tau fosforilata, di apolipoproteina E e di ubiquitina. La natura dell'infiltrato infiammatorio e il meccanismo del danno delle fibre muscolari sono probabilmente simili a quelli della polimiosite. Studi di immunocitochimica e di ibridizzazione in situ suggeriscono che il ruolo eziologico del virus della parotite, segnalato in precedenza, sia improbabile. Questa malattia risponde poco ai glucocorticoidi e agli immunosoppressori; tuttavia, alcuni pazienti possono migliorare in seguito a trattamento endovenoso con immunoglobuline. La prognosi è quella di una malattia cronica progressiva con perdita della deambulazione nell'arco di circa 5-10 anni dalla comparsa.

Miosite eosinofila

Questa rara malattia rappresenta probabilmente una manifestazione della sindrome ipereosinofila. Vi sono numerosi sottotipi. Sono caratteristici un esordio subacuto di dolore muscolare e astenia prossimale, un aumento dei valori di CK nel siero, caratteristiche miopatiche all'EMG e aspetti istologici di una miosite con infiltrato infiammatorio eosinofilo. Alcuni pazienti possono rispondere alla terapia con glucocorticoidi e metrotexato o alla leucoferesi.

SINDROME EOSINOFILIA-MIALGIA

Questa sindrome, più frequente nelle donne, è stata associata all'ingestione di L-triptofano, un aminoacido essenziale. Febbre, rash cutaneo, artralgie, tosse, dispnea ed edema sono generalmente accompagnati da eosinofilia (più di 1000 cellule/ld), neuropatia periferica e miosite, caratterizzata da un'infiltrazione di linfociti ed eosinofili nell'endomisio, nel perimisio e nelle fasce muscolari; ne è stato ritenuto responsabile 1'1,1'~Ethylidenebis (triptofano), un prodotto contaminante presente nei processi di produzione di alcune partite di L-triptofano. ú stato descritto un danno muscolare con meccanismo immune cellulo-mediato, prodotto da cellule T citotossiche, da sole o associate a macrofagi.

FASCITE EOSINOFILA

Questa patologia è caratterizzata da rigonfiamento e ispessimento doloroso della cute alle estremità, limitazione del movimento dovuta a contratture e moderata debolezza muscolare. Sono riscontrabili aumento della VES, cosinofilia periferica, ipergammaglobulinernia e un modesto aumento delle CK. L'elettromiografia può dimostrare caratteristiche miopatiche. Istologicamente si osservano un marcato ispessimento e infiltrazione della fascia profonda da parte di cellule mononucleate ed cosinofili, un certo interessamento dell'epimisio e del perimisio e una degenerazione muscolare variabile. La maggior parte dei pazienti risponde a una terapia con glucocorticoidi.

PERIMIOSITE EOSINOFILA RECIDIVANTE

Questa malattia è caratterizzata da ricorrenti aree di infiltrazione molli e dolorose al collo e agli arti inferiori, in assenza di debolezza muscolare. Sono frequenti un aumento della VES e una eosinofilia periferica; talvolta il livello sierico di CK è aumentato e vi è da un punto di vista istologico un'infiltrazione eosinofila del perimisio. La risposta ai glucocorticoidi è generalmente buona.

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