Il
rischio cardiometabolico nel diabete mellito di tipo 1
appunti del
dott.
Claudio Italiano
cfr anche 
indice
di cardiologia
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La malattia aterosclerotica cardiovascolare è comune nella popolazione generale colpendo la maggioranza degli adulti oltre i 60 anni. Le principali caratteristiche si possono così riassumere: • coronaropatia sotto forma di infarto miocardico, angina pectoris, scompenso cardiaca, morte coronarica. • malattia cerebrovascolare (Stroke, attacco ischemico transitorio o TIA). • arteriopatia periferica (claudicatio intermittens, ischemia critica arti inferiori). • aterosclerosi aortica o aneurisma dell’aorta toracica o addominale. Insieme alle neoplasie, la malattia aterosclerotica rappresenta una delle principali cause di morbilità e mortalità; iperglicemia, ipertensione arteriosa, sovrappeso con accumulo in particolare di grasso addominale (cfr sindrome metabolica) e dislipidemia rappresentano i principali fattori di rischio. La prevalenza della coronaropatia aterosclerotica rappresenta il 50% del totale della malattia cardiovascolare. Lo studio di Framingham condotto su soggetti liberi da malattia coronaropatica aterosclerotica, circa 7.733 soggetti tra i 40 e i 94 anni, ha fornito le prime consistenti indicazioni sul rischio cardiovascolare. Il rischio nella vita di incontrare un evento cardiovascolare era del 49% nell’uomo e del 32% nella donna. Lo studio è stato condotto sulla popolazione americana della cittadina di Framingham e differisce, come stima della prevalenza di eventi cardiovascolari, dagli studi condotti in Europa ed in particolare in Italia dove minore risulta essere il rischio. Una valutazione interessante è quella dello studio SCORE che vede l’utilizzo di dati Europei da popolazioni a basso ed alto rischio. Le carte SCORE (cfr carte del rischio cardiovascolare), quando applicate a popolazioni Europee con diverso profilo di rischio, hanno dimostrato di funzionare ragionevolmente bene. Molti dei fattori di rischio per le malattie cardiovascolari sono modificabili con misure specifiche. Lo studio INTERHEART condotto in 52 paesi ha individuato nove fattori di rischio potenzialmente modificabili e responsabili del 90% del rischio di primo evento (infarto miocardico).
• fumo • diabete • fattori psicosociali • consumo giornaliero di frutta e vegetali (cfr dieta e scorie) • consumo regolare di alcool • attività fisica regolare In questo studio emergeva come fattori metabolici siano strettamente correlati al rischio cardiovascolare configurando il “Rischio Cardiometabolico”.
CALCOLO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE Il calcolo del rischio cardiovascolare per la nostra popolazione si può ottenere applicando la formula pubblicata nell’ambito del progetto cuore sul sito www.cuore.iss.it Anche il nostro sito web se ne è occupato (cfr Il rischio_cardiovascolare La carta_del_rischio_cardiovascolare). |
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LA MALATTIA ATEROSCLEROTICA
CARDIOVASCOLARE
L’indicatore principale di rischio è il rischio cardiovascolare globale assoluto in grado di esprimere la probabilità di andare incontro ad un evento cardiovascolare maggiore conoscendo il tasso di alcuni dei fattori di rischio. Dobbiamo considerare che il rischio cardiovascolare globale non è la semplice somma dei fattori di rischio ma si moltiplica al loro associarsi.
Le carte del rischio sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie di fattori di rischio: (età, sesso, diabete, fumo, pressione sistolica e colesterolemia totale).
La morbilità da diabete di tipo 1 è una conseguenza sia del danno macrovascolare (aterosclerosi)
che microvascolare (retinopatia, nefropatia e neuropatia).
Diversi studi hanno confermato una correlazione tra scarso controllo glicemico e complicanze
Micro vascolari (cfr Diabete e rischio_cardiovascolare). Questa associazione ha avuto la più significativa conferma nello studio Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) che ha dimostrato come la terapia insulinica intensiva, con l’ottenimento di una riduzione significativa dell’emoglobina glicata (< 7,2%) rispetto
al gruppo di controllo, si accompagnasse ad una riduzione dei nuovi casi di neuropatia, nefropatia e retinopatia e ad un rallentamento nella progressione delle stesse complicanze.
Sempre il DCCT non ha messo in evidenza una significativa riduzione degli eventi cardiovascolari
(3,2% verso il 5,4% nel gruppo di controllo p = 0,08).
Controllo glicemico e complicanze vascolari nel diabete di tipo 1
In particolare lo studio DCCT ha dimostrato su 1441 pazienti diabetici di tipo 1, dei quali 726 senza segni di complicanze all’avvio dello studio, randomizzati a terapia insulinica intensiva o terapia convenzionale e seguiti per 6,5 anni in media:
· riduzione del 76% del rischio di sviluppare retinopatia
· riduzione della comparsa di microalbuminuria del 39%
· riduzione non significativa di eventi cardiovascolari
Nonostante le complicanze
cardiovascolari ed in sostanza il rischio correlato esistano nel
DMT1, la loro riduzione non si è osservata nei 6,5 anni medi del
trial DCCT, contrariamente all’effetto osservato sulle complicanze
microangiopatiche (retinopatia,
nefropatia e
neuropatia).
Dopo il completamento di questo trial, ai partecipanti del braccio di controllo, è stata offerta la possibilità di partecipare al trattamento intensivo ed è stato proseguito quindi il follow-up terminato nel 1993 sino al 2005.
Risultati dello studio EDIC (Observational Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
study): al termine dello studio il livello di emoglobina glicata era 7,9% e 7,8%, rispettivamente
nel braccio precedentemente intensivo nel DCCT e nel braccio convenzionale nel DCCT, poi passato a trattamento intensivo. Gli outcome dello studio cardiovascolari erano:
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· IMA non fatale
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· stroke
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morte cardiovascolare
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angina documentata
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rivascolarizzazione miocardica.
Durante il follow-up complessivo dei due studi di circa 17 anni, si sono osservati 0,38 eventi cardiovascolari per 100 pazienti/anno nel braccio proveniente dal trattamento intensivo del DCCT e 0,80 eventi cardiovascolari per 100 pazienti/anno nel braccio proveniente dal trattamento convenzionale. Questo corrispondeva ad una riduzione del 42% per tutti gli eventi cardiovascolari nel braccio DCCT-intensivo rispetto al convenzionale. In sostanza, il miglior controllo glicemico nel precedente periodo dello studio DCCT spiegava la differenza negli outcome finali dello studio osservazionale EDIC.
Lo studio EDIC: complicanze macrovascolari e terapia intensiva nel diabete tipo 1 ha dimostrato:
· Braccio intensivo 0.38 eventi cardiovascolari per 100 pazienti/anno
· Braccio convenzionale 0.80 “ “ “ “
Un periodo di buon controllo glicemico (6.5 anni nello studio DCCT) ha portato alla fine un vantaggio evidente negli anni successivi riducendo morbilità e mortalità cardiovascolare. Il controllo dell’iperglicemia anche nel Diabete Mellito Tipo 1 è in grado di migliorare la prognosi riducendo gli eventi cardiovascolari; questo effetto diventa però manifesto a lungo termine, come appunto nel caso del follow-up del DCCT e successivo EDIC.