--> Quali obiettivi nel diabete mellito?

Diabete mellito : qual'è il significato della cura?

appunti del dott. Claudio Italiano

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Obiettivi terapeutici

Gli obiettivi terapeutici nel diabete mellito possono essere così riassunti:

  •     Eliminare i sintomi associati all’iperglicemia (polidispsia, poliuria, astenia, disturbi visivi)

  •     Prevenire le complicanze acute (cheto acidosi, coma iperosmolare non chetosi)

  •     Ridurre il rischio di sviluppare o aggravare le complicanze micro e macroangiopatiche)

  •     Garantire un’adeguata qualità di vita;

  •     Normalizzare l’attesa di vita

   

 

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Il razionale degli obiettivi glicemici, però, prevede la prevenzione delle complicanze micro e macrovascolari. Per tale motivo gli studi osservazionali e quelli di intervento hanno proposto di monitorare il paziente tenendo conto della emoglobina glicata in relazione alle complicanze. Per esempio alcuni studi prospettici hanno correlato il rischio di malattie cardiovascolari con i valori della emoglobina glicata, come è accaduto nello studio European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk che dimostrava su 4462 maschi e 5570 femmine in età tra 45 e 79 anni, con follow-up a 6 anni, dimostrava che un incremento di 1% dell’emoglobina glicata si correla a rischio di un aumento del 40% di eventi coronarici ed un incremento della mortalità in generale .

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La pericolosa glicemia a digiuno.

Una meta-analisi di 20 studi che comprende 95.783 soggetti diabetici ha confermato una correlazione tra eventi cardiovascolari e glicemia a digiuno. Infatti si è visto che se è data per normale la glicemia < a 75 mg/dl a digiuno, per glicemie maggiori di 110 il rischio relativo di eventi cardiovascolari sale di un fattore pari a 1,33 volte. Nel Paris Prospective Study r nell’Helsinki Policemen Study condotti in coorti di uomini diabetici  e non, è stato dimostrato che un livello di glicemia a digiuno > 97,5 percentile (108-123 mg/dl) si associava ad un incremento del rischio relativo di 1,64 della mortalità totale. Nello studio DECODE, l’andamento tra glicemia a digiuno e mortalità aveva un andamento a “J”con i valori più bassi della glicemia a digiuno tra 89 e 91 mg/dl per la mortalità generale e tra 90-99 mg/dl per quella cardiovascolare.

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La pericolosa glicemia post-prandiale.

La glicemia dopo curva da carico è un predittore cardiovascolare più forte della glicemia a digiuno per il rischio cardiovascolare.  Nello studio DECODE è stato dimostrato che elevati livelli di glicemia a due ore dopo il carico di glucosio predice meglio il rischio di mortalità totale cardiovascolare.

Obiettivi clinici per emoglobina glicata, glicemia a digiuno e glicemie post-prandiale.

L’International Diabetes Federation o IDF propone per tutti i pazienti un obiettivo di:

·         HbA1c < 6.5%, una glicemia a digiuno < 110 mg/dl ed una glicemia 1-2 ore dopo i pasti < 145 mg/dl.

Questi obiettivi sono stati in parte modificati da un gruppo di esperti della IDF che ha prodotto delle linee guida per la gestione della glicemia post-prandiale e che ha proposto un obiettivo per la glicemia a digiuno < 100 mg/dl e per la glicemia a due ore dopo il pasto < 140 mg/dl. L’American Diabetes association (ADA) propone un obiettivo per tutti di 7% di HbA1c e un obiettivo < 6% per pazienti selezionati che hanno co-morbilità e con lunga aspettativa di vita, purchè non presentino episodi rischiosi di crisi ipoglicemiche. Viceversa obiettivi meno stringenti si propongono nei soggetti che hanno avuto pericolose ipoglicemie, in pazienti con scarsa aspettativa di vita, nei bambini. In questi casi gli obiettivi glicemici si attestano a 90-130 per la pre-prandiale o a digiuno e < 180 mg/dl a 1-2ore dall’inizio del pasto, in concomitanza col picco glicemico post-prandiale.

L’American Association of Clinical Endocrinologists propone questi altri obiettivi:

·         HbA1c < 6,5%, glicemia a digiuno < 110 mg/dl e post-prandiale < 140 mg/dl.

Standard italiani di cura per il diabete mellito, redatti da AMD, Associazione Medici Diabetologi, e SID, Società Italiana di Diabetologia, propondono questi obiettivi:

·         HbA1c < 7% (ma inferiore a 6,5% in singoli pazienti), glicemia a digiuno e preprandiale tra 90 e 130 mg/dl e misurata a 2 ore dopo l’inizio del pasto < 180 mg/dl. 

Nei diabetici anziani gli obiettivi dovrebbero essere individualizzati, tenendo conto sempre del rischio ipoglicemico che è certamente più importante rispetto al controllo restrittivo dell’emoglobina glicata e devono tenere conto dell’aspettativa di vita che deve essere sufficiente per raccogliere i benefici della cura, quindi di almeno dieci anni. L’obiettivo del valore della glicata, in questi casi, è sufficiente che sia tra 6,5 e 7,5%.

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