Diabete e malattie cardiovascolari

Diabete e malattie cardiovascolari

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Le malattie cardiovascolari sono la causa principale di mortalità e di morbilità dei soggetti con diabete. Infatti un paziente diabetico ha una mortalità in Italia diabetici italiani superiore al 30 -40% rispetto alla popolazione non diabetica. Tuttavia se il medico curante attua nei confronti del paziente diabetico opportune direttive, allora questo eccessivo rischio di mortalità si riduce. Stiamo parlando del rischio di eventi cardiovascolari nel diabetico, paziente che, in questo senso, viene paragonato al paziente non diabetico con evento cardiovascolare già subito. In sostanza si correla il concetto di rischio cardiovascolare col diabete, che come sappiamo, non è la malattia con la glicemia elevata, ma la malattia dei vasi alterati (macro e microangiopatie) con glicemia elevata. I pazienti diabetici senza evidenza clinica o strumentale di complicanze cardiovascolari sono da considerarsi a rischio cardiovascolare elevato in base all’età (>40 anni) e alla presenza di uno o più fattori di rischio cardiovascolare. Infatti la diagnosi di diabete tipo 2 è preceduta mediamente da una fase della durata di circa 7 anni nella quale la malattia è silente ma il rischio cardiovascolare è già comparabile a quello del diabete noto. Il diabete tipo 2 è un fattore di rischio indipendente per le patologie macrovascolari e condizioni coesistenti, quali ipertensione, dislipidemia, fumo di sigaretta ecc., sono altrettanti fattori di rischio cardiovascolari indipendenti. Studi clinici hanno dimostrato che ridurre i fattori di rischio cardiovascolare è efficace nel prevenire o rallentare le complicanze cardiovascolari. Più recentemente, lo studio BARI‑2D ha mostrato in pazienti con cardiopatia ischemica stabile ai quali era stata prescritta l’indicazione alla rivascolarizzazione tramite angioplastica (primo strato) o tramite bypass aortocoronarico (secondo strato), l’equivalenza dell’approccio invasivo e di quello medico, sia nel sottogruppo trattato con farmaci insulino-sensibilizzanti (metformina o glitazoni) sia nel sottogruppo trattato con insulina o segretagoghi, nella mortalità a 5 anni e nell’endpoint composito (morte, infarto, ictus).

 

Le evidenze riguardanti i singoli fattori di rischio cardiovascolare sono sintetizzate e commentate nelle sezioni seguenti. Considerando, però, la molteplicità dei fattori di rischio  cardiovascolare presenti nel diabete e le loro interazioni, se ne deduce che i risultati più importanti, in termini di riduzione della mortalità totale, della mortalità cardiovascolare e degli eventi cardiovascolari (oltre il 50%) si ottengono con un intervento intensivo ed intelligente rivolto alla persona nell’intento di annullare  tutti i fattori di rischio cardiovascolare. Pertanto, oggi, solo un approccio globale alla malattia, non limitato cioè al solo controllo glicemico, può consentire di ridurre in maniera clinicamente significativa le complicanze macroangiopatiche sulla mortalità e morbilità del diabete. (cfr Il diabete ed il_cuore L’arteriopatia_obliterante_cronica_ostruttiva   Il colesterolo e_trigliceridi Il piede_diabetico 2  ) Anche i pazienti con diabete tipo 1 presentano un rischio cardiovascolare aumentato rispetto alla popolazione non diabetica e tale aumento sembra essere condizionato dalla copresenza degli stessi fattori di rischio che operano nel diabete tipo 2. Purtroppo gli studi di intervento nel diabete tipo 1 non sono molti e, quindi, le raccomandazioni a tal riguardo sono per lo più mutuate dalle evidenze ottenute nel diabete tipo 2. Il diabete, almeno quello di tipo 2, è considerato da molti un equivalente cardiovascolare anche se non vi è totale accordo su questo argomento.  Si ritiene, infatti, che altri parametri modifichino il rischio globale di eventi cardiovascolari  (ictus, infarto, AOCP ecc).  A tal proposito, le linee-guida italiane del 2002 per la prevenzione cardiovascolare nel paziente diabetico, redatte da un Comitato di Esperti, rappresentativo delle società scientifiche italiane in ambito diabetologico (AMD, SID), cardiologico (SIIA, FIC, Forum per la prevenzione delle malattie cardiovascolari) e lipidologico (SISA), della SIMG, del Gruppo Cochrane Collaboration Italia e della FAND sottolineano, in accordo con quanto raccomandato da altre linee-guida, l’importanza della valutazione del rischio cardiovascolare globale:

- età

attività fisica

fumo

peso corporeo

distribuzione del grasso corporeo

durata della malattia diabetica

controllo glicemico

pressione arteriosa

microalbuminuria

lipidi plasmatici

Queste società hanno redatto un documento – che identifica fattori di rischio e relativi cut-off nel senso che il diabete non è una variabile dicotomica, ma che occorre  prendere in considerazione la durata di malattia e il grado di compenso metabolico. Analoghe considerazioni vengono avanzate nelle linee-guida neozelandesi che, riferendosi all’algoritmo di Framingham, ne sottolineano la non applicabilità a tutti i gruppi etnici, ai diabetici con durata di malattia superiore a 10 anni o con HbA1c > 8%, alle persone con sindrome metabolica e ai diabetici con microalbuminuria.

Glicemia e rischio cardiovascolare.

 

L’associazione tra rischio cardiovascolare e compenso glicemico è stata documentata in numerosi studi. Il San Antonio Heart Study ha evidenziato la presenza di un trend positivo tra valori glicemici e mortalità cardiovascolare. I soggetti nel più alto quartile di glicemia presentavano un rischio 4,7 volte più elevato rispetto a quelli nei due quartili più bassi. In studi condotti in Finlandia è stata documentata una correlazione lineare tra controllo glicemico e rischio coronarico in diabetici tipo 2 di età compresa tra i 45 e i 74 anni . Una metanalisi di 10 studi osservazionali condotti negli ultimi due decenni, per un totale di 7435 soggetti con diabete tipo 2, ha esaminato la relazione tra HbA1c e rischio cardiovascolare: è emerso che un aumento dell’HbA1c dell’1% è associato con un RR di 1,18 (IC 95% 1,10‑1,26). Benché numerosi elementi di criticità suggeriscano la necessità di ulteriori conferme di tali dati, è interessante l’osservazione di un’associazione tra compenso glicemico e macroangiopatia, meno forte di quella riscontrata con la microangiopatia, che conferma i risultati dell’UKPDS. Altro elemento è l’associazione tra durata di malattia e rischio cardiovascolare è stata segnalata in numerosi studi, tra i quali il Nurses’ Health Study. Nel 2001 i ricercatori del UKPDS hanno formulato un algoritmo nel quale vengono presi in considerazione sia la durata di malattia sia il valore di HbA1c. Nel Verona Diabetes Study – condotto su una coorte di 7168 soggetti con diabete mellito tipo 2 – gli SMR (Standardized Mortality Ratios) di malattia cardiovascolare e di cardiopatia ischemica sono risultati pari a 1,34 e 1,41 (16).  Gli studi epidemiologici dimostrano chiaramente l’associazione tra valori di HbA1c e rischio cardiovascolare, anche se questa associazione è meno forte rispetto a quella presente con la microangiopatia. Gli studi di intervento tesi a dimostrare l’importanza del compenso glicemico sulla riduzione degli eventi cardiovascolari non hanno dati risultati univoci: nell’UKPDS si è avuta una riduzione dell’infarto del miocardio del 16% al limite della significatività statistica  e anche lo studio PROactive  ha fornito dati di non facile interpretazione, non ottenendo una riduzione significativa dell’endpoint primario, ma soltanto di quello secondario. Tre studi molto recenti hanno dimostrato che l’ottimizzazione del controllo glicemico (HbA1C < 6,5% o < 7,0%) non ha portato a una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari, anzi: in uno di essi è stato riportato un aumento della mortalità totale e cardiovascolare nel gruppo a controllo glicemico ottimizzato. Tali risultati, tuttavia, sono almeno in parte riconducibili ai limiti intrinseci negli studi disponibili (inclusione di diabetici con lunga durata di malattia, alta percentuale di pazienti con neuropatia e altre complicanze croniche, eccessiva e rapida riduzione dell’HbA1c, aumento di frequenza dell’ipoglicemia, insufficiente durata del follow‑ up). L’importanza del buon controllo glicemico sin dalla diagnosi di diabete al fine di ridurre non solo il rischio di microangiopatia ma anche quello cardiovascolare è ampiamente ribadita dai dati a 10 anni dell’UKPDS; lo studio dimostra, infatti, come gli effetti di un buon controllo glicemico, ottenuto nel passato, si traducano in una significativa riduzione della mortalità e degli eventi cardiovascolari , in analogia a quanto già dimostrato in precedenza nei diabetici tipo 1.

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