--> Diagnostica strumentale della stipsi

DIAGNOSI STRUMENTALE PER LA STIPSI 2

appunti del dott. Claudio Italiano                          cfr l'indice di gastroenterologia

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Come approcciare un paziente con la stipsi?  (cfr anche Approccio al paziente gastroenterologico )

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  Manometria del colon

File:MANOMETRIA COLON 1.jpgL'attività motoría del colon umano  è tuttora scarsamente conosciuta, soprattutto per quanto riguarda le porzioni prossimali alla giunzione retto-sigmoidea. In questi ultimi anni sono state sviluppate delle metodiche manometriche che permettono la registrazione prolungata per 24 ore o più della motílítà del colori umano, anche a livello dei suoi segmenti prossímali. Nel casi di stipsi severa e con ritardato transito nel colori, può essere utile registrare manometricamente l'attività motoria del colori in condizioni basali e dopo stimoli fisiologici (pasto) e farmacologici (lassativi, prostigmína). Lo studio manometrico delle pressioni e dei volumi del canale anale e del retto ha molta importanza nelle alterazioni della defecazione.

  • Limiti:  Invasività 

  • Grande variabilità dei pattems pressori normali

  • Difficoltà di comparazione dei risultati ottenuti dai diversi centri

Da molti anni inserito nella diagnostica delle patologie funzionali del colon e del retto, ha subito vari cambiamenti, in particolare in concomitanza con lo sviluppo dell'informatica con software dedicati all'elaborazione dei dati manometrici. È un'indagine fondamentale sia nelle sindromi ritentive, cui spesso di associa un aumento delle pressioni con un corrispondente aumento dei volumi e della capacità rettale, sia nell'incontinenza anale dove la manometria diventa un complemento irrinunciabile alle indagini morfologiche, prima tra tutti l'ultrasonografia.

La rilevazione delle pressioni permette di avere un indice indiretto della forza sviluppata dalla muscolatura perianale oltre che dal complesso sfinteriale. Normalmente il retto si contrae con cicli che variano da 5 a 10 per minuto con una diminuzione della frequenza nel periodo postprandiale e nelle variazioni circadiane.
L'incontinenza anale è caratterizzata da pressioni inferiori alla norma in condizioni basali e durante la contrazione volontaria, anche se non è infrequente rilevare un normale profilo pressorio. Nello studio del volume-vettore si possono evidenziare difetti settoriali che si traducono in ridotte pressioni in uno o più settori in cui viene suddiviso lo sfintere. 

Un parametro importante da valutare è il rilassamento sfinterico durante il ponzamento.
Sono stati identificati tre profili caratteristici:

  1. normale con riduzione della pressione

  2. senza modifiche

  3. con incremento della pressione al ponzamento.

Nella diagnostica differenziale della malattia di Hirschsprung è patognomonica l'assenza del riflesso retto-sfinterico inibitore. La manometria viene impiegata anche nella valutazione preoperatoria di patologie caratterizzate da ipertono sfinteriale, come la ragade e le emorroidi, nonché nelle fistole anali prima di eseguire una fistulotomia o un ampia fistulectomia con possibile danno sfinterico, e infine prima degli interventi di resezione del retto. 

Lo studio consente la valutazione del:

  • Profilo pressorio basale: consiste nella valutazione della pressione anale a riposo.

  • Studio del profilo pressorio dinamico: rispetto alla fase precedente, consiste nella valutazione delle pressioni nel canale anale partendo da 6 fino a 1 cm dal margine anale durante la contrazione massima volontaria e il ponzamento massimale. 

  • Studio della sensibilità rettale alla distensione e del riflesso retto-sfinterico inibitore: è la valutazione della sensibilità soggettiva che si ottiene registrando a quale volume di distensione del pallone gonfiato nel retto si avverte la prima sensazione, la sua durata e lo stimolo di urgenza. Nello stesso momento si misura la deflessione della pressione anale consensuale alla distensione del retto. Si definisce il riflesso inibitore come "iniziale" quando compare il primo decremento di 5-10 mmHg e come "completo" quando l'inibizione sfinterica del 50% rimane per almeno un minuto. Si possono anche calcolare l'ampiezza massima del rilasciamento e la sua durata.

  • Gli Autori utilizzano come riferimento i seguenti valori medi ottenuti da un gruppo di soggetti sani: lunghezza del canale anale: 3 cm a riposo e 4 cm in contrazione; pressione massima: 72 mmHg a riposo e 155 mm Hg durante il colpo di tosse, che ha una durata di 28 secondi; la soglia di sensibilità rettale inizia a 17 ml diventa completa a 55 ml, mentre il riflesso rettosfinterico inibitore iniziale viene evocato a 11 ml e si completa a 128 ml con un volume di tolleranza massima di 340 ml. Tali valori variano in relazione alle varie patologie.

La manometria ha un ruolo nello studio dei pazienti con alterazione della defecazione, tale indagine può assumere anche una valenza di tipo medico-legale (insieme all'ecografia transanale e transrettale) per il confronto tra la condizione pre e postoperatoria in qualunque intervento chirurgico che possa interferire con la funzione dell'apparato ano-rettale, e infine nella documentazione dei danni che possono far seguito al parto per via vaginale.

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 Nel pazienti nei quali si consideri l'opportunità di una colectomia, è necessario poi procedere anche ad uno studio manometrico dell'esofago e del piccolo intestino che escluda una pseudoostruzione idiopatica ricorrente. In questa sindrome, infatti, il deficit motorio potrebbe interessare altri tratti del tubo digerente e quindi dopo colectomía potrebbero ripresentarsi altri disturbi motori .  

Elettroneurografia  

Tale tecnica consiste nella stimolazione del nervo pudendo nella sua parte distale e nella registrazione della contrazione dello sfintere esterno. La latenza motoria del pudendo è un indice attendibile del danno stabilízzato a carico di tale nervo.  

Elettromiografia ano-rettale  

L'elettromiografia del muscolo pubo-rettale e dello sfintere anale esterno in pazienti affetti da stipsi grave con quadro di defecazione ostruita può registrare un mancato rilasciamento del muscolo pubo-rettale che al contrario dimostra un incremento paradosso di attività elettrica.  

Defecografia e proctogramma defecatorio  

Indicazioni:

  • Dischezia

  •  Tenesmo rettale

  •  Incontinenza rettale

  •  Dolore anale/perianale

  •  Senso di "evacuazione incompleta"

  •  Necessità di evacuazione digitale

  •  Ulcera solitaria dei retto

L’esame defecografico, non necessita di particolari preparazioni ma solo di un clistere di pulizia da eseguire almeno tre ore prima dell'esame. È sempre consigliabile la somministrazione di mezzo di contrasto baritato per os nella misura di 200 cc. per opacizzare le pareti del tenue ed evidenziare l'eventuale presenza di enterocele (definito come l'impegno nel cavo del Douglas di anse intestinali, al di sotto della linea pubo-coccigea, durante la fase di vuotamento). Trascorsi 90 minuti dalla somministrazione del bario per os (tempo necessario per opacizzare il tenue) si procede al riempimento dell'ampolla rettale,utilizzando un catetere fissato all'estremità di una siringa a cono (generalmente si usano siringhe da 60 ml) e iniettando circa 150 ml di bario ad alta densità al 113% p/v, allo scopo di simulare il più possibile la consistenza delle feci. Infine si rimuove il catetere, ruotandolo lentamente, al fine di verniciare adeguatamente le pareti del canale anale e si fa sedere il paziente su un wc radiotrasparente o su una comoda sedia di legno. A questo punto si eseguono radiogrammi in proiezione latero-laterale (L-L) a riposo, in contrazione, in ponzamento e durante l'atto evacuativo, integrando i radiogrammi con la ripresa videofluoroscopica di tutte le fasi. Durante il normale processo di defecazione si osservano le varie risposte dell'organismo nelle fasi statiche (riposo,contrazione,ponzamento) e nelle fasi dinamiche compresa l'intera fase del vuotamento. Queste metodiche sono indicate nella valutazione del pavimento pelvico in condizioni basali e dinamiche. La defecografia con bario liquido viene eseguita senza preparazione del paziente. Si introduce il mezzo di contrasto per via rettale (150-200 cc) e si osservano in serie le varie fasi della defecazione.  Il proctogramma defecatorio con palloncino prevede l'introduzione nel retto del pazie in decubito laterale sx di un palloncino in lattice, che viene riempito di bario liquido e simula così la presenza di un fecaloma. I radiogrammi vengono ripresi in posizione latero-laterale, in fase di riposo,durante la contrazione volontaria e durante il ponzamento.

 Si valutando vari parametrí:

  •  l'angolo retto-anale (ARA), tra l'asse del canale anale e una retta tandeclive della parete posteriore del retto; nel soggetto il punto più getto normale, a riposo, misura circa 90°

    Si considerano poi i reperi funzionali:

     - angolo ano-rettale

    È costituito dalla intersezione dell’asse longitudinale del serbatoio ampollare tangente alla parete posteriore, con l’asse del canale anale.

    L’angolo rappresenta in maniera indiretta l’attività del muscolo pubo-rettale, contratto in fase di riposo e rilasciato in fase di evacuazione.

    In condizioni di riposo, l’angolo varia tra 60° e 105°, con un valore medio di 92°; 

  •   la distanza tra giunzione ano-rettale e linea pubococcigea che, tracciata dal margine superiore della sinfisí pubica al limite inferiore dell'ultima vertebra sacrale, individua il pavimento muscolare pelvi nel soggetto normale è di 1,8-2 cm (riposo e ponzamento);

  •  la distanza tra giunzione ano-rettale e coccige;

PSEUDOOSTRUZIONE INTESTINALE CRONIC

 Clinica:  - Attacchi ricorrenti di pseucloostruzione senza evidenza di lesioni organiche

 Patogenesi: - Disordine muscolare, o neuronale, o dei neuropeptidi?

Diagnosi:       - Di esclusione

  • - Manometria

                La pseudoostruzione intestinale cronica può essere primitiva o secondaria (a malattie neurologiche, metaboliche, dei collageno gastrointestinali, a farmaci).

Il reperto di dissinergia addomino-pelvica si manifesta con mancata apertura dell'ARA per mancato rilasciamento o per contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale, oppure da una insufficiente o lenta o interrotta apertura del canale anale.La defecografia inoltre evidenzia alterazioni morfologiche che possono manifestarsi durante lo sforzo -evacuativo, quali rettocele, intussusce zione intra-anale, prolasso rettale.

 cfr l'indice di gastroenterologia