La dialisi

La dialisi

appunti del dott. Claudio Italiano

Nel 1861 i chimici applicavano tecniche di dialisi per rimuovere i soluti dalle soluzioni. Dall’urina, per esempio, estraevano l’urea. Solo un secolo dopo, però, la dialisi passò alla clinica. Infatti occorreva ancora che fossero scoperti l’eparina ed il cellophane. Furono uomini come Abel, Thalheimer e Kolff che portarono alla applicazione della dialisi, utilizzata dapprima per gli avvenelamenti. Oggi più di 200.000 uremici sono trattati con dialisi in USA ed il diabete scompensato e la nefropatia diabetica sono le principali cause di insufficienza renale.

Come funziona il rene artificiale?

 

La procedura dialitica si basa su due principi scientifici: diffusione ed ultrafiltrazione. La diffusione ha un ruolo critico in dialisi, ma non rappresenta il modo in cui lavora il rene normale, mentre la tecnica di ultrafiltrazione è molto simile al principio con cui lavora il rene normale. Il principio di base è che se in due soluzioni ho una concentrazione differente di soluto, separata con una membrana semipermeabile, per es. il cellophane, allora ne deriva che i due soluti tendono a raggiungere la stessa concentrazione. In vivo il cellophane è sostituito dal peritoneo, che è una membrana viva ed intelligente. Il movimento delle particelle di soluto procede dalla soluzione a concentrazione maggiore verso quella a concentrazione minore. Le membrane da dialisi sono state rimpiazzate da membrane in cuprophane, derivato dalla cellulosa, mentre nei più moderni dializzatori si impiegano membrane sintetiche (polimetilmecrilato, policarbonato, ecc.). Il sangue umano passa nel dializzatore a fibre cave carico di scorie azotate che interpone una membrana semipermeabile tra il sangue e la soluzione (dialisato). Per cui la dialisi è funzione del numero e delle dimensioni dei pori, del tempo di esposizione delle soluzioni e dimensioni dei pori, del tempo di esposizione delle soluzione alla membrana e la concentrazione delle particelle nella soluzione. Le molecole di piccole dimensioni come l’urea vengono efficacemente rimosse per diffusione. Il gradiente di concentrazione tra sangue e del dialisato è importante e quindi anche la velocità di flusso del sangue influenzano la clearance (cioè la depurazione) dalle sostanze tossiche. L’ultrafiltrazione dipende dalla pressione che muove le particelle o l’acqua attraverso la membrana e la pressione può essere idrostatica o osmotica.

 

Nel rene normale, come sappiamo, è il cuore che fornisce pressione al sistema circolatorio, pressione che si ripercuote sull’arteria renale, diramazione dell’aorta addominale, pressione che infine  spinge il sangue nei capillari del glomerulo e ne consente la filtrazione, determinandosi la formazione di un filtrato detto “preurina” che passa nella capsula di Bowman, filtrato che contiene in sé molecole piccole e molecole grandi. In dialisi, per consentire il filtraggio, si ricorre alla forza di pompaggio del cuore stesso o a pompe-sangue appositamente costruite per il circuito extracorporeo. Il rene, invece, è un organo più intelligente della macchina dialitica perché riesce a riassorbire quei soluti che sono necessari ed elimina quelli tossici non necessari che, evidentemente, non essendo riassorbiti, transitano nelle urine a costituire i 1500-2000 ml di urina quotidiana.

La dialisi funziona utilizzando una soluzione dialitica che ha il compito, per così dire, al passaggio del sangue dentro la macchina, di “calamitare” le sostanze tossiche diluendole in sé. Tale soluzione, prima della dialisi, non contiene urea, creatinina o altre tossine uremiche mentre alla fine della dialisi si riscontrano tali sostanze. Le soluzioni da dialisi possono essere essenzialmente di due tipi:macchina emodialitica

Da notare che la soluzione dialitica non ha bicarbonato per mantenere il pH basso e ciò sia per funzione batteriostatica e sia per il fatto che il bicarbonato  potrebbe interagire col calcio e col magnesio e precipitare. In luogo del bicarbonato vengono utilizzati il lattato e l’acetato, ma negli ultimi tempi è stato abbandonato per il rischio di ipotensione (specie per l’acetato).  Oggi si impiegano dializzatori che utilizzano la “bicarbonato-dialisi” per prevenire la formazione di carbonato di calcio insolubile. Le soluzioni per dialisi peritoneali contengono grandi quantità di glucosio, dieci volte superiori a quelle necessarie per le soluzioni da emodialisi. Grazie all’impiego della dialisi, oggi è possibile vivere senza reni, correggendo i livelli di azotemia e creatinina e rimuovendo le tossine uremiche.

Tipi di dialisi.

 

La dialisi può essere praticata per l’insufficienza renale acuta o cronica utilizzando un sistema di membrane artificiali nell’emodialisi extracorporea, oppure servendosi della membrana peritoneale nella dialisi peritoneale. L’emodialisi è considerata la più efficace rispetto alla dialisi peritoneale perché rimuove meglio e più in fretta le tossine. La maggior parte (80%) dei pazienti americani viene trattata con emodialisi ospedaliera, mentre la tecnica emodialitica domiciliare, benché sia correlata con migliore sopravvivenza,  è stata abbandonata.

rene ed unità di filtrazione nefrone

Processi recenti in dialisi.

 

Negli ultimi tempi sono stati compiuti progressi come per quanto concerne il confezionamento della fistola artero-venosa (FAV) che rappresenta il miglior accesso per emodialisi. Si tratta di una anastomosi (collegamento) tra l’arteria radiale ed il sistema venoso dell’avambraccio che rappresenta un buon punto di accesso per la dialisi. Altrimenti si può ricorrere a catetere succlavio per avere un accesso temporaneo abbastanza prolungato nel tempo e così pure dicasi per i cateteri peritoneali a permanenza. .Occorre, ancora, pensare che il rene svolge un suo ruolo nella formazione del sangue, grazie alla eritropoietina e così pure al suo ruolo giocato nel metabolismo del calcio tramite una sostanza la 1.25-diidrossivitamina D il cui iperparatiroidismo renale può essere controllato con la somministrazione di 1.25-diidrossivitamina D,  determinandosi un maggior assorbimento di calcio.

Problemi per la dialisi

 

La demenza dialitica o intossicazione da alluminio è stata osservata in forma epidemica in alcuni centri di dialisi, e si verifica se i pazienti sono trattati con un dialisato contenente alluminio. I pazienti presentano balbuzie, disturbi della personalità, convulsioni, mioclono ed allucinazioni visive ed auditive. L’infarto del miocardio e gli accidenti cerebrovascolari costituiscono il 50% delle cause di morte nei pazienti in dialisi, verosimilmente perché l’ipertensione causa danno vascolare o perché la dialisi cronica determini un invecchiamento precoce del sistema vascolare con aterosclerosi, oppure per le aritmie e l’anemia.  L’eparina, utilizzata in dialisi, favorisce l’ipertrigliceridemia e l’iperparatiroidismo può indurre calcificazioni vascolari e l’acetato essere tossico. Infine nel paziente in dialisi si può verificare la malattia cistica renale.  Altra nuova complicanza è l’amiloidosi correlata con la dialisi, determinata dal depositarsi della beta2-microglobulina.

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