--> GESTIONE DELLA DISPEPSIA

GESTIONE DELLA DISPEPSIA

appunti personali del dott. Claudio Italiano

 Il paziente dispeptico  è uno dei problemi più frequenti che si incontrano pratica clinica gastroenterologica, rappresentando il motivo di prima visita nel 2-5% dei casi (Switz, 1976; Knill-Jones, 1991). La dispepsia si aggira intorno al 12-45%, con una media del 25%. In genere essa dipendente da fatti ipersecretivi (dispepsia ipersecretiva) o da fatti funzionali (per es. gastropatia diabeticorum). Altre volte il problema è del tratto basso, in genere per alterazioni funzionali del colon che si associano a stipsi a a diarrea.

  Che cosa significa dispepsia?

La dispepsia è un sintomo e non una diagnosi, nel senso che può avere diverse manifestazioni:

 a) dolore in genere dell'epigastrio, o ai quadranti superiori di destra e di sinistra

b) collegamenti variabili con i pasti e/o con l'evacuazione

c) sensazioni di sazietà precoce, di flatulenza, nausea e conati di vomito

  Cosa importante da sottolineare è che i sintomi dispeptici non sono associati con alterate abitudini intestinali, sebbene sia stato collegata da alcuni autori  la dispepsia con la sindrome dell'intestino irritabile (IBS) molto frequentemente.

 Che cosa fare in caso di dispepsia?

 tutti gli organi coinvolti in questo dolore dell'ipocondrio destro.Il gastroenterologo può decidere, secondo scienza e coscienza, di intervenire, cosa assai  auspicabile con un'opportuna diagnostica (esame gastroscopico, esame delle feci per sangue occulto, manometria, pH metria, ecografia ddome, ecg e visita cardiologica. Infatti occorre anche escludere fatti cardiaci. Chi vi scrive, si è imbattuto un tempo, in un paziente anziano che  presentava dispepsia severa e conseguente iporessia, la dove il problema era costutuito da una cardiopatia ischemica in classe NYHA III-IV. Infatti il paziente eseguì allo scopo delle accertamenti cardiologici che ocumentarono segni severi di ischemia cardiaca che si accentuava al pasto, per ovvi motivi di impesco digestivo e, successivamente, una coronarografia  documentò una stenosi trivasale. Il paziente purtroppo morì in divisione di cardiologia.  Talora, viceversa, il medico, specie se il paziente da esaminare è anziano, se è certo che i sintomi sono correlabili ad una patologia da reflusso gastro-esofageo (GERD), può attuare un approccio farmacologico, che in un certo senso funziona anche da prova (cfr dolore toracico ribelle). Deve essere fatta un'importante distinzione tra i pazienti con sintotici che non vengono esaminati (dispepsia non indagata) che vengono esaminati. Se invece i sintomi sono correlabili a patologia bilio-pancreatica, il percorso diagnostico-terapeutico si fà più arduo. Infine vanno contemplati i casi in cui il disturbo è motorio. Per esempio, classicamente, si parla di gastroparesi diabeticorum e ci si riferisce a segni di alterato svuotamento gastrico per neuropatia sistemica. Altre volte i sintomi sono determinati da spasmi esofagei, per esempio nel paziente con acalasia e nel paziente con semplice "bolo isterico".

Disturbi dispeptici funzionali.

I pazienti con dispepsia funzionale hanno sintomi che per definizione non sono correlabili a malattia ulcerosa gastroduodenale; ciò i segni non trovano una spiegazione organica, in lesioni cioè ulcerose, benigne o neoplastiche.E' il classico quadro del paziente stressato o sottoposto a mobbing sul posto d lavoro che Essa può giunge alla vostra attenzione per un dolore o un fastidio localizzato all'epigastrio senza una spiegazione organica e non associato ad un quadro patologico intestinale (Talley et al. 1999). I criteri di Roma II specificano che i sintomi devono essere presenti  per 12 settimane nei precedent 12 mesi. Sebbene questa rigidità non sia fondamentale nella pratica clinica, la cronicità è una caratteristica molto importantante della dispepsia funzionale.

 
 

 Dietro un'ulcera si nasconde il cancro del corpo dello stomaco.La dispepsia funzionale è un disturbo eterogeneo i cui meccanismi predisponenti sono rappresentati da:

a) ipersensibilità viscerale alla distensione e stiramento

b) alterato svuotamento dello stomaco

c) patologia da rilassamento del fondo dello stomaco nel periodo post-prandiale

d) ipomotilità gastrica

e) disritmia gastrica (lo stomaco ha un pace-maker nel suo fondo che regola il movimento)

f) dismotilità del piccolo intestino

g) neuropatia vagale

h) ipersensibilità acida

i) disturbi psicosociali, stress, depressione, ansia.  

Approccio al paziente dispeptico.

 Sostanzialmente il congresso di Roma II, getta le basi per un approccio ottimale del paziente dispeptico. Esso  inizialmente deve essere sempre inquadrato come paziente affetto da GERD, cioè affetto da reflusso acido in esofago di materiale, cioè, di provenienza gastrica, con o senza la classica pirosi retrosternale, cioè il bruciore alla bocca dello stomaco.

I quadri , però, che si riscontrano sono di due tipi:

a)       la dispepsia ulcerosa

b)       la dipepsia non ulcerosa e, dunque, funzionale.

 Nel caso a) l’approccio è più chiaro e più lineare, nel caso b) che si associa a sensazione di stomaco gonfio, di flatulenza, con eruttazione, digestione lenta e laboriosa, con il paziente che per tutto il santo pomeriggio sente un sapore acido ed amaro delle polpette al sugo che ha mangiato alle dodici, fino a quando vomita alle 20 (!!), si può pensare a disturbo della motilità e del coordinamento della pompa antro-bulbare.  Sono questi pazienti perfezionisti, frustrati, sempre sotto stress, col capo ufficio che li tartassa, ansiosi e depressi, che hanno vissuto eventi traumatici e che, quando vanno a casa, trovano pure una moglie e dei figli conflittuali. Per cui se il paziente incontra un medico come lo scrivente che ha lavorato anche molto in psichiatria, allora l’approccio sarà globale, rivolto cioè alla persona; se piuttosto il medico vede una pancia quando visita, allora la diagnosi risulterà impossibile.  

La visita del dispetico funzionale

 La visita è un momento di incontro che serve a fare una conoscenza approfondita col paziente. Dovete essere felici che qualcuno di rivolge a voi ed essere disponibili ed ascoltare il paziente, mettere il paziente a suo agio, lasciando da parte i mille problemi che affliggono questa nostra categoria di poveri medici (stipendio da miseria, denuncie senza senso e poco tempo per l’aggiornamento!!).  Quindi occorre identificare i fattori che hanno innescato o esacerbato i sintomi per arrivare a concordare col paziente un piano di intervento attivo, per stabilire una fattiva collaborazione.

 Le indagini da effettuare

 a)       approccio al paziente con richiesta di indagini specifiche, cominciando dal banale prelievo del sangue, con assetto del ferro, sangue delle feci occulto, gruppo epatico (profilo epatico). Quindi se le condizioni lo consentono,  passare a richiedere la esofagogastroduodenoscopia, oppure, più semplicemente, un esofago baritato se pensiamo ad un’acalasia.  Nel corso dell’indagine endoscopica, la ricerca dell’Helicobacter Pylori è essenziale, per discernere i quadri di gastrite. L’esame ecografica dell’addome, mirata alle vie biliari ed al pancreas, deve darci contezza della dispepsia su base litiasica (calcolosi della colecisti, calcolosi della via biliare, calcolosi del Wirsung, pancratite cronica ecc. ). Seguono poi altri test più sofisticati, riservati alle indagini di secondo livello. Per esempio il test dello svuotamento dello stomaco con studio scintigrafico, la pH metria e la manometria esofagea, a cui si rimanda.

 Cura

La cura, affidata solo a mani esperte, prevede:

a)       eradicazione dell’Helicobacter pylori ove presente, con ricerca ad un mese degli antigeni fecali di H.P.

b)       impiego di antiacidi ed inibitori di pompa protonica (omeprazolo e succedanei o di anti-H2, tipo ranitidina)

c)       impiego di procinetici ove si è dimostrato uno svuotamento lento dello stomaco e/o un conseguente reflusso gastro-esofageo

d)       sali biliari nelle gastriti alcaline

e)       antidepressivi ed ansiolitici (nella dispepsia non ulcerosa, nel paziente con attacchi di ansia, nel nevrotico ecc.), con particolare riferimento al buon buspirone che consente un ottimale svuotamento dello stomaco

f)        interventi psicologici. Se il capoufficio rompe, devo riuscire a combattere il suo mobbing! Se la moglie mi martorizza, lo psicologo mi deve aiutare a risolvere il problema (problem solving).

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