La distensione addominale - 1

Il paziente con distensione addominale.

appunti del dott. Claudio Italiano

 

 

Abbiamo già trattato in questo sito web del problema della pancia gonfia e della flatulenza, considerando questi segni espressione importante di patologie internistiche. Qui parleremo della distensione addominale che si determina quando, in genere all’improvviso, l’addome di espande  nella sua circonferenza, verosimilmente per aumento della pressione endoaddominale che spinge la parete addominale verso l’esterno. La distensione può essere localizzata; classico è, per esempio, il “segno dell’ovoide” di cui mi parlava il mio compianto professore di chirurgia, quando un ostacolo al passaggio delle feci, nell’ultimo tratto del colon, per esempio alla giunzione del retto col sigma, determina una distensione della parete addominale a forma ovoidale, per così dire e farci capire dal grosso pubblico degli amici navigatori, come se si trattasse di un immenso uovo di pasqua, messo per obliquo in addome, col vertice rivolto verso la flessura destra del colon, al di sotto del costato di destra. Questo segno è espressione di  occlusione intestinale, ma talora compare anche nell’ileo adinamico o nella peritonite.

 indagine radiologica diretta addome, con colon disteso, gastrectasia

 

Altre volte, invece, cosa assai frequente,  è un segno più banale, che compare gradualmente, per esempio nell’obeso, dovuta al grasso intestinale che si frappone “pericolosamente” tra i visceri, nella sindrome metabolica, che è l’anticamera dell’infarto cardiaco e della insidiosa adiposopatia e diabesità, a cui vi rimandiamo. Altre ancora è connessa con la stipsi o con la sindrome del colon irritabile. Viceversa la distensione addominale, ovviamente segno di una gravidanza e di un feto in utero, ma sembra inutile asserirlo, può dipendere dal sovrabbondare dei gas intestinali, sia da emergenze chirurgiche come una gravidanza extrauterina o ectopica o da versamento improvviso di liquido ascitico. Sia i liquidi che i gas infatti, devono stare in addome nel giusto rapporto e sono normalmente presenti nel tubo digerente,ma non nella cavità peritoneale. Tuttavia, se i liquidi e i gas non riescono a passare liberamente lungo I'intestino, si verifica, appunto, una distensione addominale. Nella cavità peritoneale, la distensione può essere dovuta a un'emorragia acuta, all'accumulo di liquido ascitico o  all'aria proveniente dalla perforazione di un organo addominale (cfr dolore dell’addome acuto). La distensione addominale non sempre indica un quadro patologico. Per esempio, nei pazienti ansiosi o in quelli con problemi digestivi, la distensione localizzata nel quadrante superiore sinistro può essere dovuta all'aerofagia, ovvero all'involontaria ingestione di aria. La distensione generalizzata può essere dovuta all'ingestione di frutta o di verdure contenenti notevoli quantità di carboidrati non assorbibili, come i legumi o a un'anomala fermentazione microbica dei cibi.

 

Che fare in caso di distensione addominale?

Se il paziente presenta una distensione addominale, si devono ricercare rapidamente i segni di ipovolemia, come pallore, sudorazione, ipotensione, polso filiforme e frequente, respiro superficiale e frequente (cfr dispnea), oliguria, scarso riempimento capillare e obnubilamento del sensorio. Il paziente  ha un dolore addominale intenso oppure presenta difficoltà a respirare? 

TAC ADDOME: è evidente in basso una vistosa linea di lacerazione (scura rispetto al parenchima) che giunge fino al ramo destro della vena porta (in colore biancastro)!Il paziente ha avuto un trauma addominale? Mi ricordo, per esempio, di un mio paziente che riportò una rottura di fegato per caduta accidentale da un albero di ulivo e, dunque, alla luce di ciò, è sempre opportuno indagare su qualunque trauma recente e osservare il paziente alla ricerca dei segni di un trauma e di un sanguinamento peritoneale, come il segno di Cullen (una colorazione bluastra intorno all'ombelico) o il segno di Turner (un'ecchimosi dell'addome o localizzata al fianco). Quindi, si devono auscultare tutti i quadranti dell'addome (cfr semeiotica addome), rilevando le caratteristiche della peristalsi (cfr per esempio assenza di peristalsi), che può essere accentuata con toni elevati, ridotta o assente. Talora la peristalsi è torpida e non  si riesce a sentirla subito; occorre rimanere in ascolto in questi casi per almeno 5 minuti. Palpare delicatamente I'addome per valutarne la resistenza. Ricordare che la palpazione profonda o estesa può aumentare il dolore o evocare dei segnali chirurgici come il segno di Blumberg positivo, quando il medico palpa in profondità e rilascia all’improvviso la mano che preme; ebbene, se il paziente ha un sussulto di dolore, vuol dire che il processo ha interessato il peritoneo e che si è sviluppata una pericolosa peritonite. E’ un segno che impera di avviare il paziente in chirurgia, nonostante il chirurgo, spesso e volentieri, preferisca che il paziente continui la terapia medica ( sic!) e tergiversa parlando di rischio ASA del paziente anziano.

Se si rileva, infatti, una distensione e una resistenza dell'addome insieme a un'alterazione della peristalsi e il paziente lamenta dolore, occorre intervenire d'urgenza.

 

 

Come procedere?

 Posizionare il paziente in posizione supina, somministrae osslgeno e inserire una cannula endovenosa per I'infusione di liquidi. Prepararsi, quindi, a inserire un sondino nasogastrico per ridurre la distensione

endoluminale acuta. Rassicurare il paziente e prepararlo all'intervento chirurgico.    cfr  Distensione addominale parte seconda (visita del paziente e cause)

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