Il paziente con distensione addominale.
appunti del dott. Claudio Italiano
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Se la distensione addominale non è acuta, chiedere notizie sulla sua insorgenza e durata e sui segni associati. Un paziente con una distensione localizzata, può riferire una sensazione di pressione, ripienezza, una dolorabilità, una sindrome dispeptica, può presentare una massa addominale palpabile nell'area affetta. Un paziente con distensione generalizzata può riferire sensazione di gonfiore, palpitazioni e difficoltà a respirare profondamente quando giace in posizione supina. Il paziente può anche non riuscire a flettere I'addome. Il paziente ha leucocitosi, febbre, nausea, vomito, anoressia, alterazioni dell'alvo, nel senso che non manda aria e feci ed ha avuto incremento o sul calo ponderale? |
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Il paziente ha malattie del fegato? Cirrosi? Il paziente soffre di colangite sclerosante? O malattie infiammatorie intestinali, specialmente il Morbo di Crohn e la Rettocolite Ulcerosa? Va rilevata anche una condizione di stipsi cronica che può nascondere pericolosi tumori del colon. Il paziente è stato recentemente sottoposto à un intervento di chirurgia addominale ? Oppure ciò è acccaduto in passato? Chi vi scrive ha trattato il caso di una paziente operata all’apparato ginecologico che presentava briglie aderenziali del sigma.
Esame obiettivo Eseguire a questo punto un esame obiettivo completo (cfr semeiotica_gastro ). Controllare il profilo addominale lateralmente. Controllare se la cute è tesa e lucida e i fianchi sono sporgenti, segni che possono indicare la presenza di ascite. Osservare la cicatrice delI'ombelico: se estroflessa può indicare la presenza di ascite o di un'ernia ombelicale, un ombelico introflesso può indicare una distensione gassosa. Eseguire I'esame ispettivo: ci sono segni di ernia inguinale e/o crurale? Entrambe possono causare un'occlusione intestinale. |
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Quindi, auscultare la peristalsi, i rumori di sfregamento addominale (che indicano un' infiammazione peritoneale) e la presenza di soffi (che indicano un aneurisma). Ascoltare anche eventuali rumori di guazzamento, il rumore del liquido in movimento (cfr semeiotica gastroenterologia) normalmente udibile nello stomaco, quando il paziente si muove o quando la palpazione disturba i visceri. Tuttavia, un rumore di guazzamento particolarmente forte è segno di un ristagno di liquidi e indica dilatazione o ostruzione gastrica. Eseguire, successivamente, la percussione e la palpazione dell'addome, per stabilire se la distensione è causata dall'aria, dai liquidi o da entrambi. Un suono timpanico nel quadrante inferiore sinistro, suggerisce un colon discendente o sigmoideo disteso dall'aria. Un suono timpanico rilevato su tutto I'addome. globalmente disteso, indica la presenza di aria nella cavità peritoneale. Un suono ottuso alla percussione su tutto I'addome globalmente disteso, indica che la cavità peritoneale è occupata da liquido. Anche lo spostamento laterale dell'ottusità con i cambiamenti di posizione indica liquido libero in addome. Controllare ancora, e soprattutto nelle donne anziane, le masse pelviche, causa di ascite neoplastica. |
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Cause di distensione addominale.
-Tumori addominali, cancro dell’ovaio e cancro del pancreas che causano ascite, tumori del colon.
-Traumi chiusi dell’addome. Essi determinano spesso la rottura dei visceri e/o della milza che può accadere in due tempi. Controllare le ecchimosi della parete addominale, le reazioni di difesa, il Blumberg positivo, il singhiozzo da irritazione del nervo frenico in caso di emoperitoneo. Ci sono segni di shock ipovolemico? Cìè ipotensione, polso rapido e filiforme? Anemia da perdita acuta?
-distensione vescicale. Un’ottusità in sede sovra pubica indica una distensione vescicale, specie nel paziente anziano che soffre di ipertrofia della prostata o cancro della prostata e che ha avuto impedimento delle urine ed ematuria franca.
-cirrosi. Il cirrotico presenta dei segni di epatopatia molto evidenti, compresa l’ascite che è immancabile nelle fasi dello scompenso ascitico. Vi può essere eritema, angiomi stellati, ittero, problemi sull’assetto coagulativo.
-distensione gassosa dello stomaco. Il paziente non si alimenta, ha nausea e vomito e rigurgita ogni cosa. La peristalsi è assente e ciò conferma l’ileo paralitico e le sue condizioni.
Scompenso di cuore. Mi sovviene il caso di un mio paziente anziano che giunse da me lamentando dispepsia, digestione lunga e laboriosa e senso di dolore all’epigastrio ogni volta che tentava di mangiare qualcosa, anche fosse una pastina (!). Ad un primo esame presentava dispnea ed il segno classico ed inconfondibile della fovea alle caviglie. La diagnosi non fu, ovviamente, di ulcera gastrica come pensava il medico che lo aveva in cura, ma di angina pectoris che insorgeva pericolosamente al momento delle digestione, quando il sangue affluiva al tratto digestivo e veniva meno alle coronarie. Fatta la diagnosi, il paziente fu inviato con successo in emodinamica per un’angioplastica che documentò vistose stenosi del tronco comune. In questi pazienti una peristalsi torpida, il gas all’addome, una stipsi ostinata devono fare sospettare problemi connessi con l’insufficienza cardiaca, con scarsa portata cardiaca.
-sindrome del colon irritabile. In questi pazienti ci possono essere meteorismo intestinale, stipi o diarrea, dolori del tipo a colica, di tipo crampi formi, avvertiti specialmente nella fossa iliaca sinistra, oppure alle flessure del colon di destra e di sinistra, talora irradiati alle spalle, tanto da simulare una calcolosi della colecisti (dolore della scapola di destra).
-occlusione del colon. Queste condizioni sono assai frequenti nell’anziano, specie se allettato e sottoposto a terapie diuretiche intense o con ace-inibitori. I segmenti del grosso intestino diventano visibili sull’addome. Da tempo il paziente può lamentare stipsi cronica funzionale. Dopo le opportune indagini radiologiche del caso (cfr anche ileo adinamico), in genere anche la banale indagine Rx diretta addome può fornire qualche spunto di riflessione, ci si orienta se è del caso direzionare o meno il paziente dal chirurgo.
Occlusione dell’arteria mesenterica. E’ una malattia letale che si caratterizza per dolori al momento della digestione, specie nel soggetto anziano, con segni di difesa e dolorabilità intensa anche alla palpazione medio-profonda, che suggeriscono all’internistica che qualcosa non quadra e che il paziente è di pertinenza del chirurgo. I segni tardivi, infatti, quando non c’è pià nulla da fare, sono lo shock e la febbre e la tachicardia. Ricordiamoci che i pazienti “vascolari” sono in aumento e che i distretti colpiti dalla placca terosclerotica sono molteplici !
Ostuzione del piccolo intestino. Mai vista dal sottoscritto in almeno 25 anni di clinica ma possibile e da tenere in conto, anche qui col quadro della peristalsi ridotta.
Cisti ovariche. Quadro assai frequente nella donna che si associa a distensione addominale.
cfr Distensione addominale
parte prima (visita del paziente e cause)