IL DOLORE ADDOMINALE

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IL DOLORE ADDOMINALE 1

Le cause del dolore

appunti del dott. Claudio Italiano altri argomenti all' indice di gastroenterologia

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Il quadro clinico del dolore addominale richiede una grande esperienza e capacità di giudizio nell’interpretazione dei segni, poiché è possibile che il clinico si trovi innanzi un paziente con scarsa sintomatologia e fatti eclatanti (cfr per es. la rottura di fegato) e quadri di addome acuto chirurgico che poi, per così dire, sfiammano in una banale colica addominale ed il quadro si risolve con la sola terapia medica. In tutti questi casi la raccolta di un'anamnesi dettagliata e l'esecuzione meticolosa dell'esame obiettivo sono della massima importanza. La diagnosi di "addome acuto o chirurgico", assai comune nei centri di pronto soccorso, è inaccettabile perché fallace ed erronea e perché, talora, può condurre il paziente anziano al tavolo operatorio senza che ve ne sia un motivo ( cfr addome_acuto_anziano) . Può accadere, infatti, che l'addome acuto più evidente non richieda intervento chirurgico e che un dolore addominale di lieve entità, invece, sia sintomo iniziale di condizioni morbose che necessitano di un urgente trattamento chirurgico. Pertanto, ogni paziente con dolore addominale di recente insorgenza richiede una pronta e accurata valutazione allo scopo specifico di ottenere una diagnosi precisa.
MECCANISMI PATOGENETICI DEL DOLORE ADDOMINALE L’infiammazione dei peritoneo parietale, espressione della reazione di difesa dell’organismo nei confronti di un’infezione dei visceri, per esempio il peritoneo che interviene, come una mano benevola (diceva il mio compianto professore) per delimitare l’infezione in corso di appendicite acuta; in questi casi si determina come sappiamo un tipo di dolore acuto, continuo e localizzato in corrispondenza dell'area peritoneale infiammata, esssendo gli stimoli algogeni veicolati da fibre nervose somatiche provenienti dal peritoneo parietale.Il sacco peritoneale, che ha la funzione primaria di sostenere gli organi dell'addome, consta di due foglietti: uno parietale, che riveste le pareti interne della cavità addominale, ed uno viscerale, che avvolge gli organi in essa contenuti . Tra i due foglietti peritoneali esiste uno spazio virtuale (cavo peritoneale), contenente una piccola quantità di liquido sieroso, che si rinnova continuamente e consente lo scivolamento, l'uno sull'altro, dei due foglietti, rendendo facili i movimenti attivi e passivi degli organi addominali.
Il peritoneo si difende dagli agenti infettivi sia attraverso un'innata azione antibatterica, sia attraverso la capacità di circoscrivere - entro certi limiti - il focolaio settico, tramite un'abbondante essudazione fibrinosa. La causa principale è la perforazione di un organo addominale, che consente ai batteri e ai succhi digestivi di contaminare il peritoneo. In base alle cause di origine, si distinguono peritoniti primarie e peritoniti secondarie. In relazione all'estensione si parla invece di peritonite localizzata (segno di un'efficace reazione di difesa del peritoneo che riesce a limitare l'infiammazione) e peritonite diffusa.Alla categoria delle peritoniti primarie fanno capo tutti quei casi - peraltro rari - in cui l'infiammazione è conseguente alla diffusione dei batteri attraverso il circolo sanguigno. Nel secondo, invece, la peritonite è secondaria a molte cause, la più frequente delle quali è la rottura o perforazione di un organo addominale
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L’intensità del dolore dipende dal tipo e dalla quantità di sostanza estranea a cui rimane esposta la superficie peritoneale in un dato periodo di tempo. Così, l'improvvisa liberazione nel peritoneo di piccole quantità di acido gastrico sterile provoca un dolore notevolmente più acuto della stessa quantità di materiale fecale a pH neutro, grossolanamente contaminato; il succo pancreatico, ricco di enzimi attivi, produce dolore e infiammazione maggiori della stessa quantità di bile sterile, priva di potenti attività enzimatiche; il sangue e l'urina si comportano da irritanti così blandi che la loro presenza può rimanere misconosciuta. Nei casi di contaminazione batterica, come accade nella malattia infiammatoria pelvica, il dolore è di lieve entità nelle fasi precoci della malattia, mentre diventa più intenso quando l’infezione procede ed i batteri si replicano, producendo sostanze irritanti. E’ chiaro che il medico deve saper riconoscere per tempo questi quadri subdoli, facendo mente locale ai vari quadri che determina il dolore addominale.

Alcune importanti cause di dolore addominale

DOLORE DI ORIGINE ADDOMINALE

1 . Infiammazione dei peritoneo parietale

a. Contaminazione batterica (per es. appendicite perforata, malattia infiammatoria pelvica)

b. Irritazione chimica (per es., ulcera perforata, pancreatite)

2. Ostruzione meccanica di visceri cavi

a. Ostruzione dell'intestino tenue e dell'intestino crasso

b. Ostruzione (calcolosi delle vie biliari,

e. Ostruzione dell'uretere

3. Malattie vascolari

a. Embolia o trombosi

b. Rottura di un vaso

e. Occlusione da compressione o da torsione

d. Anemia falciforme

4. Alterazioni della parete addominale

a. Torsione o stiramento dei mesentere

b. Traumi o infezioni muscolari

5. Distensione di superfici viscerali (per es., della capsula renale o epatica)

Inoltre, anche se stiamo parlando di dolore addominale, occorre che il medico presti attenzione ad altre cause di dolore, quindi a patologie che possano interessare gli organi limitrofi, per esempio il torace.

DOLORE RIFERITO DA ZONE EXTRADDOMINALI

l. Torace (per es., polmonite, occlusione coronarica, pleurite, )

2. Colonna vertebrale (per es. radicolite da artrite, spondilodiscite)

3. Genitali (per es., torsione dei testicolo, orchite, epididimite, cisti ovarica)

CAUSE METABOLICHE

l. Esogene

a. Morso dei ragno (vedova nera)

b. Avvelenamento da piombo e altre sostanze

2. Endogene

a. Uremia

b. Chetoacidosi diabetica

e. Porfiria

d. Fattori allergici (deficit dell'inibitore della C l -esterasi)

CAUSE NEUROGENE

l. Organiche

a. Tabe dorsale

b. Herpes zoster

c. Causalgia e altre

2. Funzionali

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continua dolore addominale parte 2