Il dolore cronico neuropatico

Il dolore neuropatico

appunti del dott. Claudio Italiano

Generalità.
Il dolore neuropatico è un dolore cronico provocato dal fatto che per diversi motivi le fibre nervose trasmettono ai centri del dolore, posti nel cervello, segnali errati. Questa disfunzione dell’attività neurologica provoca quindi sensazioni dolorose anche in assenza di un danno reale, oppure interessando le zone limitrofe all’effettiva presenza di un disturbo, che diventano quindi altamente sensibili al dolore. Il dolore viene spesso considerato un campanello d'allarme che ci avverte di un possibile o reale danno. Il dolore neuropatico è un caso a sé stante, in cui un danno spesso irreversibile colpisce proprio il sistema di percezione del dolore; il "campanello" in questi casi risulta bloccato e suona in continuazione senza che sia possibile spesso fare nulla. Un esempio evidente e chiaro di come funzioni il dolore neuropatico è il tipico caso del dolore che persiste in pazienti che hanno subito un’amputazione. Essi per lungo tempo continueranno ad avvertire il dolore all’arto amputato pur essendo questo stato rimosso. Ciò è causato appunto dal fatto che i nervi lesionati inviano informazioni sbagliate ai centri del dolore. Il dolore neuropatico spesso non sembra avere alcun motivo evidente, sebbene ci sono alcuni disturbi dove esso si manifesta con più frequenza, tra questi, le amputazioni, nei pazienti sottoposti a chemioterapia, nel diabete, nella sclerosi multipla, nei casi di AIDS, in seguito ad operazioni chirurgiche al midollo spinale e nei postumi dell’infezione da herpes zoster. I sintomi si esprimono con un dolore costante che a più riprese aumenta di intensità, con forti bruciori, con formicolio ed intorpidimento della zona colpita. Esempi ne sono il dolore post-herpetico, il dolore da arto fantasma che può insorgere dopo un'amputazione, il dolore nelle neuropatie periferiche quali si hanno nel diabete o nell'AIDS, il dolore nelle cosiddette sindromi regionali complesse o distrofie simpatico riflesse, e il dolore da lesioni del sistema nervoso centrale. Queste ultime possono essere sequele di un ictus, di un trauma, di tumori o dovute a malattie sistemiche. Il dolore spesso presente nella sclerosi multipla ha in molti casi questa origine.

 

vie del dolore, via spinotalamicaIl dolore cronico neuropatico, causato da lesioni del sistema nervoso periferico o centrale, si presenta in molte forme. Qui si descrivono gli attuali approcci alla diagnosi e alla valutazione del dolore neuropatico e si discutono i risultati di recenti ricerche sui meccanismi fisiopatologici. Studi clinici randomizzati controllati su gabapentin, sul cerotto di lidocaina al 5%, analgesici oppiacei, tramadolo cloridrato, e gli antidepressivi triciclici forniscono un approccio basato sulle evidenze per il trattamento del dolore neuropatico, e le raccomandazioni specifiche sono presentati per l'uso di questi farmaci. Continua il progresso nella ricerca clinica e di base sui meccanismi patofisiologici del dolore neuropatico può rendere possibile prevedere trattamenti efficaci per i singoli pazienti mediante l'applicazione di un approccio dolore meccanismo-base. Il dolore cronico neuropatico è comune nella pratica clinica. I pazienti con condizioni diverse come polineuropatia diabetica, virus dell'immunodeficienza umana (HIV), neuropatia sensoriale, sindromi post-ictali, sclerosi multipla sperimentano spesso l'esperienza del dolore quotidiano che altera notevolmente la qualità della loro vita. La tabella 1 divide le comuni sindromi da dolore neuropatico cronico in 2 gruppi sulla base di una posizione centrale o periferica della lesione del sistema nervoso. E probabile, tuttavia, che meccanismi periferici e del sistema nervoso centrale contribuiscano alla persistenza della maggior parte dei tipi di dolore neuropatico. Anche se stime precise sulla prevalenza del dolore neuropatico non sono disponibili, è più comune di quanto è stato generalmente apprezzato. Negli Stati Uniti, ci possono essere più di 3 milioni di persone con neuropatia diabetica dolorosa (PDN) 1 e fino a 1.000.000 con nevralgia post-erpetica (PHN) .

Tipi comuni di dolore neuropatico

Dolore neuropatico periferico:
Infiammazione acuta e cronica con demielinizzazione
Poliradiculoneuropatia
Polineuropatia alcolica
Polineuropatia indotta dalla chemioterapia
Neuropatia da intrappolamento dei nervi (es. s. del tunnel carpale
Neuropatia sensoriale del paziente HIV +
Neuroagie iatrogene (es. dolore post-mastectomia e post-radicolotomia
Neuropatia sensoriale idiopatica
Compressione o infiltrazione dei nervi da massa tumorale
Neuropatia diabetica dolorosa
dolore dell'arto fantasma
Neuroalgia post-erpetica
Neuroalgia post-radiazioni
Radiculopatia cervicale, toracica e lombosacrale
Radiculopatia ad esposizione di sostanze tossiche
Nevralgia del trigemino
Neuroalgia post-traumatica
Dolore Neuropatico Centrale
Mielopatia compressiva da stenosi spinale
Mielopatia da HIV
Dolore correlato a sclerosi multipla
Dolore correlato a Morbo di Parkinson
Mielopatia post-ischemica
Mielopatia post-irradiazione
dolore post-stroke
dolore per trauma spinale
siringomielia
 

Diagnosi

Il dolore neuropatico è stato definito dall'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore come dolore "iniziato o causato da una lesione primaria o disfunzione del sistema nervoso", diversi ricercatori hanno recentemente sostenuto che l'inclusione della disfunzione termine rende questa definizione vaga ed inaccettabile. Una proposta per risolvere il problema è quella di definire il dolore neuropatico come il dolore causato da una lesione del sistema nervoso periferico o centrale (o entrambi) che si manifesta con sintomi sensoriali e segni. I moventi includono infezioni, traumi, anomalie metaboliche, chemioterapia, chirurgia, irradiazione, neurotossine, neurodegenerazione ereditaria, compressione dei nervi, l'infiammazione ed infiltrazione del tumore. Dimostrando una lesione del sistema nervoso compatibile con sintomi e segni particolari fornisce un forte sostegno per considerare il dolore di essere neuropatico. Tuttavia, quando nessuna lesione può essere dimostrata, i limiti della attuale tecnologia diagnostica non sempre consentono la possibilità del dolore neuropatico da escludere. La diagnosi di dolore neuropatico è basato su una storia clinica, analisi dei sistemi, esame fisico e neurologico, e gli studi di laboratorio adeguate, inclusa l'analisi del sangue e sierologici, la risonanza magnetica, e studi elettrofisiologici . In alcuni casi la biopsia dei  nervi e della cute è necessaria per visualizzare direttamente le fibre nervose.

Valutazione del dolore e altri sintomi

 

La valutazione del dolore e altri sintomi è necessario per la diagnosi e per guidare la terapia. Nessun singolo sintomo o segno è patognomonico. Poiché il dolore neuropatico è il risultato di malattie o lesioni al sistema nervoso, le manifestazioni cliniche in genere includono sia i sintomi negativi e positivi sensoriali e segni.  Segni e sintomi motori  sono spesso presenti, ma questi deficit possono essere molto sottili. Una distinzione deve essere fatta tra il dolore evocato da uno stimolo e quello spontaneo (stimolo-indipendenti) il dolore, che può avere diversi sottostanti meccanismi. Il dolore spontaneo può essere costante o intermittente (anche parossistico), e la maggior parte dei pazienti descrivono avere entrambi i tipi (per esempio, costante "urente", un dolore intermittente che è come uno “sparo” o uno  "shock elettrico"). Inoltre, parestesie e disestesie spontaneo manifestano come sensazioni anomale, come  torpore, prurito e formicolio.Quando si fa l’anamensi del paziente, è importante per valutare l'intensità, la qualità e la durata del dolore spontaneo e sensazioni anomale. La distribuzione topografica è particolarmente utile per guidare l'esame neurologico. Il dolore può essere evocato da stimoli ambientali di tutti i giorni come il tocco delicato e la pressione dei vestiti, il vento, andare in auto, e le temperature calde e fredde. Strumenti comuni per l’ esame neurologico, comprendono un filo di cotone, una spazzola di gomma, un diapason, e tubi pieni d'acqua fredda e calda, possono essere utilizzati per simulare questi stimoli. L'intensità del dolore può essere valutato con una qualsiasi delle diverse scale. Il tasso di pazienti che il loro dolore con qualche tipo di continuità (ad esempio, "nessun dolore" per "il peggior dolore possibile") . Le sensazioni spesso insolite anormale nei pazienti con dolore neuropatico può essere valutata con misure di qualità del dolore come la Scala del dolore neuropatico ed il questionario del dolore neuropatico. Il dolore cronico ha un effetto negativo sulla qualità della vita, e varie misure circa la funzione fisica ed emozionale possono essere usate per valutare la risposta del paziente al trattamento. Valutazione della comorbidità psicologica (ad esempio, depressione o ansia), disturbi del sonno, problemi legati al lavoro, le aspettative di trattamento, le esigenze riabilitative, e la disponibilità di sostegno sociale da familiari e amici non dovrebbe essere trascurate. 

Esame del paziente

Un approfondito esame fisico e neurologico può aiutare a determinare se la lesione è o meno a carattere neuropatico o più comunemente muscolo-scheletrica, infiammatoria, mio fasciale. Se poi con  esami strumentali è possibile scoprire  il danno nella stessa zona  che causa il dolore ciò conferma la diagnosi. I pazienti possono avere deficit sensoriali con una modalità differente, avvertendo la puntura di spillo come stimolo assai doloroso o come il tocco leggero, nella distribuzione del nervo stesso. Il dolore in risposta ad un normale stimolo non doloroso è chiamato allodinia. L’allodinia dinamica meccanica può essere provocato da una leggera spazzolatura o strofinando la pelle con un batuffolo di cotone o pennello, L’allodinia statica meccanica può essere provocato dalla pressione smussata con un dito, e allodinia termica può essere valutata con un diapason caldo o fredda. Una sensazione di dolore aumentato in risposta ad un normale stimolo doloroso è chiamato iperalgesia, che può essere valutato utilizzando doloroso termico (freddo o caldo) o puntiformi (ad esempio, puntura) stimoli sommatoria dolorose e iperpatia a stimoli ripetuti, soprattutto se la sensazione iniziale è ridotta, è una prova importante di abnorme elaborazione sensoriale.  Sintomi non sensoriale neurologici e muscolo-scheletrici  possono contribuire fortemente alla disabilità totale. I sintomi del sistema motore e segni includono debolezza, affaticabilità, ipotonia, tremore, distonia, spasticità, atassia, aprassia, e l'abbandono del motore. Altri sintomi muscolo-scheletrici e segni comprendono diminuito range di movimento, rigidità delle articolazioni, spasmi muscolari spontanee, dolorabilità muscolare localizzata e punti trigger miofasciali.

Studi accessori

Non esiste un singolo test diagnostico per il dolore neuropatico o dolore in generale.Studi accessori sono in grado di confermare o escludere cause e suggerire i trattamenti per malattie specifiche, come per il diabete mellito nei pazienti con neuropatia dolorosa o disturbi spinali in pazienti con radicolopatia. Per valutare la funzione del nervo periferico, il nervo test velocità di conduzione e di elettromiografia fornire informazioni sulla grande funzione mieliniche dei nervi periferici, ma non prova più piccole mieliniche o amieliniche fibre nervose che trasportano il dolore e le informazioni di temperatura. Quantitativa prove termiche sensoriale si basa sulla capacità psicofisica del paziente di discriminare tra i cambiamenti bene in stimoli termici, non è ampiamente utilizzato perché richiede attrezzature specializzate e di formazione. La risonanza magnetica valuta l'integrità anatomica delle regioni termocettive sensoriali di elaborazione come il tronco encefalico, talamo, corteccia sensoriale, cingolato anteriore, e la corteccia insulare, che può contribuire al dolore neuropatico centrale quando feriti. La risonanza magnetica funzionale può inoltre valutare queste ed altre strutture collegata al dolore, ma il suo ruolo nella pratica clinica resterà limitato nel prossimo futuro.

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