Il dolore del piede

Il dolore del piede.

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Una anamnesi accurata e I'esame obiettivo sono essenziali e andrebbero eseguiti rapidamente. E' bene porre domande sui principali sintomi lamentati, le aree di dolenzia, I'eventuale storia di trauma, la durata dei sintomi e i fattori aggravanti. Si prenda nota se esiste diabete, vasculopatia periferica arteriosclerotica o artrosi sistemica. Importanti sono le caratteristiche del dolore: trafittivo, sordo o urente; intermittente o continuo; mattutino o serale; aumentato o ridotto dall'attività fisica.

 Esame obiettivo

 Tenendo la caviglia con una mano e il polpaccio con l'altra, controllare I'estensione della dorsiflessione e flessione plantare dell'articolazione della caviglia, sia a ginocchio flesso che esteso. Verificare I'estensione della rotazione interna ed esterna della porzione sottoastragalica: il reperto normale è 30 gradi di rotazione interna e 10 gradi di rotazione esterna. Si osservi I'ambito di movimento delle articolazioni metatarsofalangea e interfalangea; è importante fare un raffronto tra lati  destro e sinistro, mentre non lo sono i valori assoluti. Rilevare eventuali alterazioni di temperatura, tessitura o pigmentazione della cute; presenza o assenza di lesioni ipercheratosiche o segni di compressione ed eritema; assenza di riempimento capillare nelle dita del piede. Controllare eventuali micosi o deformità ungueali. L'esame neurologico comprende una breve valutazione sensoriale e motoria, compresa quella del senso di posizione. Percuotere il nervo tibiale posteriore dietro il malleolo mediano per evidenziare eventuali segni di compressione. Riflessi rotulei, riflessi achillei e sollevamento completo dell'arto inferiore a gamba tesa  completano I'esame del paziente da seduto. Ordinare al paziente di porsi in piedi su uno sgabello basso, con la faccia rivolta verso di voi e a piedi uniti. Se in questa posizione la rotula guarda verso I'interno, probabilmente si è in presenza di un aumento della rotazione  interna del femore. Osservare se I'arco plantare è basso o alto; il piede piatto presenta più facilmente problemi in caso di sforzi ripetuti o di permanenza prolungata in stazione eretta. Con le ginocchia del paziente rivolte in avanti verificare I'entità della rotazione tibiale interna o esterna, tenendo presente che I'asse normale delI'articolazione della caviglia si trova a circa 20-30 gradi di rotazione esterna (rispetto all'asse del ginocchio). Guardando il paziente di spalle, rilevare eventuali evidenti asimmetrie di rotazione. Se il paziente riesce a rimanere in punta di piedi (e per farlo ruota i talloni all'interno) il tendine tibiale posteriore è anatomicamente e funzionalmente integro. Spesso è importante osservare il paziente mentre cammina per rilevare asimmetrie del ciclo delI'andatura, compresa I'oscillazione delle braccia, la zoppia, la rotazione abnorme e la progressione impropria dal tallone alla punta. Nel caso di un piede dolorante la fase di appoggio risulta abbreviata. Se i disturbi sembrano avere origine più prossimale può essere indicato un esame ulteriore delle ginocchia, dell'anca e del dorso. Controllare accuratamente il tipo, la rigidità, l'altezza dei tacchi e le punte (arrotondate o appuntite) delle calzature del paziente. Occorre prendere nota dello spessore della suola e dell'eventuale presenza di suolette interne. Qualsiasi deformità grossolana, quale usura asimmetrica della suola, indica andature abnormi. Scarpe inadatte provocano problemi anche in caso di scarso consumo, mentre scarpe comode e ben calzanti possono essere adatte, a meno che i piedi non siano stati sottoposti a tensioni ripetute.

 Esame radiologico.

Gli esami radiologici non sono sempre necessari, ma sono una procedura normale in caso di trauma o nei controlli dopo frattura. Gli esami rx vanno eseguiti in caso di infezione sospetta (cfr piede diabetico) o di osservazione di anomalia ossea significativa, per cui possa essere indicato I'intervento chirurgico; sono necessari inoltre quando esistono dubbi diagnostici. Se non sono presenti lesioni traumatiche, sono sufficienti le proiezioni AP e laterale in carico del piede e della caviglia. Talvolta sono utili anche proiezioni particolari per i sesamoidi, o proiezioni oblique. Nel caso di patologie della caviglia possono essere necessarie la visione AP e laterale in carico. Per evidenziare patologie ossee oscure, quali la coalescenza delle ossa tarsali, possono essere utili altre proiezioni o l'esame tomografico.

 Borsite dell'alluce

 borsite alluce valgoLa borsite dell'alluce è caratterizzata dalla sporgenza mediale della testa del primo osso metatarsale accompagnata da diversi gradi di deviazione laterale (alluce valgo) e rotazione dell'alluce. I sintomi sono provocati da infiammazione della borsa sovrastante. In  genere irritata da scarpe troppo strette o da una cucitura delle scarpe. Se la prominenza ossea si trova prevalentemente sulla superficie dorsale della testa del primo metatarsale e il movimento dell' articolazione metatarsofalangea risulta limitato (o doloroso) in dorsiflessione, la condizione viene chiamata alluce rigido. Nel caso di borsite dell'alluce, spesso un esame rx in proiezione AP in carico evidenzia piede allargato con angolo tra le diafisi delle prime due ossa metatarsali superiore a 11-12 gradi, con sublussazione laterale dell'alluce nell'interspazio tra i metatarsali (invece che sotto la testa del primo metatarsale). In questi pazienti I'esame rx è inutile a meno che non sia previsto I'intervento chirurgico, le cui indicazioni sono: 

(1) alluce posto al di sotto del secondo dito che viene sollevato (fino a sublussazione o lussazione dorsale della seconda articolazione metatarsofalangea);

(2) paziente che non riesce a calzare alcun tipo di scarpa a causa del dolore;

(3) paziente che non riesce a calzare comodamente scarpe esteticamente soddisfacenti. Inizialmente il trattamento dovrebbe consistere nel fare indossare al paziente scarpe con punta larga e arrotondata, evitando cuciture che passino sopra le sporgenze ossee. Sono importanti tacchi bassi. Occorre domandare al paziente di mettersi in piedi di fianco alle sue scarpe e osservare il contorno dei piedi raffrontandolo con quello delle scarpe;

spesso ciò risulta molto illuminante per il paziente. Ammorbidire le scarpe nelle zone che ricoprono sporgenze ossee serve a “guarire” molti pazienti, almeno temporaneamente. Nel trattamento delI'alluce rigido è bene suggerire al paziente di camminare lentamente a passi brevi, calzando scarpe con suola curva; può essere indicato anche I'intervento chirurgico correttivo.

 

 Borsite del quinto metatarsale. 

Si tratta di una zona di indurimento, spesso eritematosa, che compare sopra la testa del quinto metatarsale ed è provocata da svasatura o sporgenza ossea presenti sulla parte laterale del piede; anche essa è spesso accompagnata da borsite. Gli esami sono indicati soltanto se è previsto I'intervento chirurgico. Anche in questo caso I'adozione di calzature  più larghe è in genere sufficiente ad alleviare il dolore.  

 
 

Dito a martello e dito ad artiglio

Il dito a martello è dovuto a flessione eccessiva di un'articolazione interfalangea prossimale di un dito del piede; il dito ad artiglio è un'anomalia analoga delle articolazioni interfalangee sia prossimali sia distali. Spesso tali deformità sono accompagnate da iperestensione dell'articolazione metatarsofalangea. Spesso, per la compressione della scarpa, al di sopra dell'articolazione sporgente si sviluppa una lesione ipercheratosica dolente.

Inoltre per la pressione contro la suola della scarpa, sulla punta del dito si può formare un callo (specialmente nel caso di dito ad artiglio). In genere queste deformità richiedono parecchio tempo per instaurarsi e sono dovute a scarpe troppo corte o a lieve squilibrio muscolare. Se queste deformità compaiono o evolvono in poco tempo, occorre eseguire indagini per escludere che all'origine ci siano disturbi neurologici quali, per esempio, neuropatia periferica (cfr neuropatia).

Per osservare queste deformità dinamicamente (e per valutare le forze anomale interessate), può essere necessario chiedere al paziente  di mettersi in posizione eretta o di camminare. Anche in questo caso non eseguiamo di routine gli esami rx, a meno che non si sospetti un'infezione profonda o sia previsto I'intervento chirurgico. Spesso una suoletta interna flessibile allevierà le callosità presenti sulla punta delle dita e allargare le scarpe (spesso già deformate) in corrispondenza delle dita, fornirà ulteriore sollievo al paziente. Se disponibili, risultano molto utili le scarpe con maggiore spazio per I'alloggiamento delle dita. Un sostegno di cuoio posto sotto le dita può dare a quest'ultime un punto d'appoggio maggiore sulla scarpa; talvolta questa manovra accompagnata da uso di scarpe di lunghezza adeguata, ridurrà la deformazione a martello ed artiglio delle dita. Se nessuna delle  manovre indicate riesce ad alleviare i disturbi del paziente, si può procedere a intervento chirurgico.

   Manifestazioni ipercheratosiche.

Duroni possono comparire sulla punta di dita a martello ed artigli,o e in corrispondenza di altre sporgenze ossee. Essi si producono nelle zone di cute che si trova compressa tra una struttura ossea e la superficie della scarpa. Una volta formatosi, un callo di grosse dimensioni rappresenta di per sé fonte di ulteriore irritazione. Le zone ipercheratosiche tra due dita di solito sono molli. Sono “lesioni da contatto” (speculari) provocate da sporgenze ossee adiacenti compresse le une contro le altre. Una sede frequente è tra il quarto e quinto dito, con la base della quarta falange prossimale che comprime la quinta articolazione interfalangea prossimale. La rimozione ambulatoriale della cute ipercheratosica usando, per esempio, una lama da bisturi n. 17, può dare un sollievo immediato al paziente. Nel trattamento non chirurgico di questa condizione sono essenziali calzature adatte (con alloggiamento per le dita sufficientemente profondo e arrotondato che consenta alle dita di disporsi comodamente senza sfregamenti). Poiché spesso i duroni molli sono macerati e talvolta infetti, tra le dita possono essere posti svariati tipi di materiale: lana d'agnello, imbottiture per calli, fustagno o strisce di schiuma poliuretanica. In caso di macerazione è essenziale tenere le dita separate e asciutte. La mistura di Castellani è una sostanza che tiene asciutta la zona, ha azione antisettica e può essere usata in piccole quantità su lesioni di dimensioni ridotte. Per prevenire la recidiva ogni giornb, dopo il bagno, il paziente dovrebbe limare le lesioni dure. Ciò può essere fatto con pietra pomice, carta smerigliata o lima e va fatto con regolarità. Talvolta tra le dita riscontriamo infezioni micotiche. E' possibile eseguire colture fungine e somministrare griseofulvina; tuttavia spesso è sufficiente la combinazione delI'applicazione locale di una crema antimicotica con una igiene dei piedi adeguata.

 Metatarsalgia

Generalmente il dolore nella regione metatarsale è aspecifico. Sotto una testa metatarsale sporgente o dolente può formarsi una zona callosa iocalizzata (cheratosi plantare intrattabile); spesso tale disturbo viene osservato nel piede torto cavo o può essere causato da sporgenza o lesione di un sesamoide. Può esserci anche eccessiva lungh ezza relativa di un matatarsale rispetto ai metatarsali adiacenti o una eccessiva sporgenza di uno dei condili plantari. Ín genere la prima condizione provoca una lesione cheratosica diffusa, mentre la seconda dà luogo a una lesione localizzata. Per la diagnosi sono utili esami radiologici con indicatori radioopachi sulla sede della lesione; possono essere necessarie anche proiezioni per evidenziare i sesainoidi. E' possibile osservare frattura di un sesamoide; tuttavia il sesamoide può essere bipartito o presentare altre variazioni anche senza essere leso. Un sesamoide può essere ingrossato o spostato lateralmente a causa di forze abnormi associate a borsite. Presenza di sesamoide dolente e infiammato può essere dovuta ad alterazioni degenerative a carico della superficié ossea o cartilaginea. In tutte queste condizioni è essenziale evitare calzature appuntite e con tacchi alti. Spesso il paziente indossa scarpe con suole sottili e flessibili che non offrono alcuna protezione alle strutture plantari. E' possibile associare la prescrizione di calzature migliori con un adeguato alloggiamento per le dita e suola piuttosto rigida, a quella di una suoletta interna imbottita o plantare. Si Possono tagliare in forme adatte pezzi di feltro o di schiuma poliuretanica con dorso adesivo per alleviare la compressione sulle lesioni facendo galleggiare le zone dolenti (scaricandola pressione in senso circolare o prossimale). Utilizzare anche calzature rigide con suole ricurve perché consentono al piede di scaricare le dita durante il ciclo dell'andatura, esercitando una compressione minima sulle teste metatarsali. Inoltre per ridurre il dolore durante I'andatura, si può chiedere al paziente di camminare più lentamente e di compiere passi più brevi, perché ciò riduce le forze di carico che si sviluppano durante il passo.

Neurinoma di Morton

 Nel neurinoma interdigitale plantare è presente dolore sul lato plantare del piede, che aumenta alla deambulazione e diminuisce con il riposo. Spesso il dolore viene descritto come “urente” e può irradiarsi alle dita adiacenti a un interspazio. Sono frequenti intorpidimento o formicolio delle dita adiacenti. Dolenzia plantare locale viene osservata a livello di un interspazio anziché sotto una testa metatarsale e la compressione può provocare irradiazione del dolore alle dita adiacenti. Talvolta si palpa una massa, che può essere rappresentata dal neurinoma stesso (posto sotto il legamento metatarsale trasverso profondo) o da una cisti sinoviale associata, derivante da un'articolazione metatarsofalangea adiacente. Secondo la nostra esperienza due terzi di questi pazienti rispondono al posizionamento di un cuscinetto di feltro fisso o mobile prossimalmente alle teste metatarsali. Iniezioni di steroidi, lidocaina o farmaci antiinfiammatori sono utili, ma raramente risolutive. Di solito, se la sintomatologia non viene alleviata dall'inserzione di cuscinetti, è indicato I'intervento chirurgico, che nel 90 per cento circa dei casi elimina la sintomatologia.

Sintomatologia.

Il paziente deve essere avvisato che, dopo I'intervento, la zona interdigitale rimarrà permanentemente intorpidita (ciò tuttavia raramente risulta fastidioso).

 Fascite plantare e sperone calcaneare

 Questi pazienti sono tra i più difficili da trattare. Presentano dolore progressivamente ingravescente sotto il calcagno, di solito in sede mediana. Spesso il dolore è maggiore al mattino al risveglio, si riduce durante le normali attività e aumenta nuovamente dopo una giornata in cui il piede ha dovuto sopportare il peso del corpo. Spesso sforzi marcati risultano molto dolorosi. Spesso all'anamnesi non è possibile rilevare cambiamenti recenti di attività o traumi. La fascia plantare si estende dalla base delle falangi prossimali fino all'osso calcaneare e la tensione cronica su questa fascia provoca infiammazione della sua inserzione posteriore. In questa sede si forma uno sperone osseo per un processo reattivo; non è questo a provocare dolore quanto I'infiammazione dell'inserzione della fascia plantare. Questa condizione è più frequente in soggetti con piedi molto arcuati, tipo piede cavo, piedi piatti e pronati o atrofia e flaccidità dei cuscinetti calcaneari. In pazienti con dolore bilaterale assicurarsi di poter escludere patologie sistemiche, tra cui gotta, spondilite anchilosante, sindrome di Reiter e altre artriti infiammatorie. Alcuni medici ritengono che molti di questi disturbi siano dovuti a intrappolamento della branca calcanearè del nervo tibiale posteriore nel punto in cui attraversa la caviglia e trattano alcuni casi con iniezione di steroidi o decompressione chirurgica. Tuttavia, in genere questi paziente i sono recalcitranti all'intervento. Nella metà circa di queste situazioni una semplice coppa calcaneare di plastica allevierà parzialmente la sintomatologia. Un piede cavo richiederà sostegno sotto I'arco e ulteriore imbottitura. Un piede piatto o pronato può rispondere bene a inserzione del cuscinetto calcaneare di feltro.

 Stiramento del Piede  

Con questo termine complessivo si intende lo stiramento delle strutture tendinee e legamentose del piede. Nel piede piatto e flaccido o nel piede cavo la fascia plantare è soggetta a una tensione cronica. Nel corso di un certo lasso tempo, o acutamente per uno sforzo eccessivo, anche i legamenti posti tra ossa adiacenti possono essere tesi. Il tendine tibiale posteriore, che è il tendine principale che sostiene I'arco longitudale, può infiammarsi nel punto di di inserzione sull'osso navicolato nella sua guaina tendinea (tendinite tibiale posteriore). Riduzione di attività, somministrazione di antinfiammatori e sostegno dell'arco alleviano a breve e  lungo termine questa condizione. Occorre prestare attenzione al paziente che presenti un piede piatto monolaterale, di comparsa recente (spesso dopo trauma minimo). Questa condizione, se accompagnata dall'impossibilità di ruotare all'interno la caviglia quando il paziente viene fatto sollevare sulla punta dei piedi, patognomonico di una rottura del tendine tibiale posteriore.

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