Il dolore toracico: approccuio al paziente

Il dolore toracico: approccio al paziente

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Quando ci deve preoccupare il dolore toracico?

Quando dipende dalle strutture toraciche muscolari?

Il dolore toracicoviene definito come qualsiasi dolore che anteriormente si verifichi tra la base del naso e l'ombelico e posteriormente tra la nuca e la XII vertebra dorsale, che non abbia causa traumatica o chiaramente identificabile. È un frequente sintomo di consultazione del medico di medicina generale e del cardiologo. Nella medicina generale, 112% circa delle consultazioni riguarda questo sintomo. In numerosi studi è stato evidenziato che nei Pronto Soccorso il 5% circa di tutte le visite è rappresentato da valutazione per la presenza di dolore toracico. Nella maggior parte dei casi la causa ha un'origine non cardiovascolare (nel 50% si tratta di dolore della parete toracica, il cosiddetto "dolore intercostale" o chest waII syndrome). Un'origine ischemica del sintomo viene diagnosticata nel 10-20% dei casi nelle diverse statistiche. Tra i pazienti dimessi dal Pronto Soccorso con dolore toracico ed ECG e troponina negativi, il 5% nei successivi 6 mesi presenta un infarto del miocardio. Una mancata diagnosi di origine ischemica o comunque cardiovascolare comporta una mortalità a breve termine doppia di quella attesa in caso di ricovero, fonte di contenzioso medico-legale. Esistono scarsi dati epidemiologici sul dolore toracico nella pratica cardiologica ambulatoriale a livello sia territoriale sia ospedaliero. In questo studio abbiamo valutato la frequenza delle visite per dolore toracico in un ambulatorio cardiologico generalista e il follow-up di questi pazienti in un periodo di sei mesi.

Tabella. Chest Poin Score (ANMCO-SIMEU 2009)

Localizzazione
Retrosternale, precordiale +3
Emitorace sinistro, collo, mandibola, epigastrio +2
Apice -1
Carattere
Oppressivo, strappamento, morsa +3
Pesantezza, restringimento  +2
Puntorio, pleuritico, pinzettante -1
lrradiazione
Braccia, spalla, posteriore, collo, mandibola +1
Sintomi associati
Dispnea, nausea, sudorazione +2

Risultato; score <4 = dolore atipico, bassa probabilità di angina pectoris

score >4 = dolore tipico, probabilita intermedio-alta di angina.

 

Un paziente su 10 visitati presso un ambulatorio cardiologico generalista richiede la consulenza per aver presentato nei giorni o nelle settimane precedenti una sintomatolo già caratterizzata dalla presenza di dolore toracico. Nella maggioranza dei casi (86%) si tratta di un dolore toracico atipico per ischemia o chiaramente non anginoso. Di questi pazienti, il 5%, tuttavia, presenta una coronaropatia e I'1% può andare incontro nei successivi sei mesi a sindrome coronarica acuta. Nel caso di dolore toracico tipico (14% dei casi) la frequenza di coronaropatia è elevata (70%) soprattutto in concomitanza di età >67 anni, presenza di diabete mellito, anamnesi di cardiopatia ischemica e ricorrenza del dolore nelle ultime 24 ore.  La probabilità di coronaropatia in base alle caratteristiche del dolore e al rischio cardiovascolare va valutata in maniera attenta ed è fondamentale nella scelta del percorso diagnostico-assistenziale da effettuare. Tuttavia, non sempre la raccolta dell'anamnesi è semplice e completa sia per limitazioni comunicative sia perché i pazienti da valutare spesso sono anziani con difficoltà uditive, di comprensione, declino cognitivo, impatto emotivo e quant'altro. Tra gli elementi di cui bisogna tenere conto nella valutazione del dolore, la regressione del dolore dopo somministrazione di nitrati non va considerata come criterio diagnostico; infatti, anche il dolore di origine non cardiaca (ad es.,di origine esofagea) può recedere dopo somministrazione di tali farmaci. In caso di elettrocardiogramma negativo, il passo successivo nella valutazione del paziente con dolore toracico che non presenti caratteristiche di urgenza è il test da sforzo al cicloergometro. Nell'approccio bayesiano, considerando la prevalenza della coronaropatia nella popolazione generale e in quella con nella fascia di età 60-69 anni, la probabilità di angina in presenza di dolore toracico tipico è deI 94% negli uomini e del 91% nelle donne. In questo caso, la coronarografia è ritenuta il gold standard, per cui la positività o negatività di uno stress test ha scarsa influenza nella decisione del percorso diagnostico assistenziale. Nella fascia di età 30-39 anni, in presenza di un dolore riconosciuto come non anginoso la probabilità di coronaropatia è del 5% negli uomini e dell'1% nelle donne. In questi pazienti l'esecuzione di uno stress test dunque è probabilmente inappropriata. Lo stress test è invece importante nella diagnostica di un dolore toracico giudicato atipico, in qualunque fascia di età, tenendo conto della presenza di condizioni di rischio clinico concomitanti (età >67 anni, ricorrenza del dolore nelle ultime 24 ore, cardiopatia ischemica pregressa, diabete mellito). La presenza di uno o più fattori di rischio cardiovascolare aumenta la possibilità di andare incontro a un evento cardiovascolare maggiore: si passa dallo 0% in caso di CPS <4 e assenza delle comorbilità considerate al 3% in presenza di un solo fattore, al 5% se concomitano due fattori, al 18% se tre fattori, al 30% se 4 o più fattori.Probabilmente, in presenza solo di dolore toracico atipico è sufficiente limitarsi al test ergometrico, mentre negli altri casi sarebbe utile considerare un imaging stress test in quanto più sensibile dal punto di vista diagnostico e forse anche prognostico. Bisogna ricordare che la sensibilità di questi test arriva al massimo al 91% con la PET e la specificità all'88% con l'eco-stress (che però è un esame molto operatore-dipendente). Tuttavia, anche tra i pazienti con stress test negativo una percentuale variabile, in genere 1%, può  andare incontro nei successivi sei mesi a sindrome coronarica acuta. Secondo il calcolo probabilistico, un paziente di 45 anni con dolore atipico e test da sforzo negativo ha comunque una probabilità di avere un evento fatale a un anno dello 0,7%. Su questa percentuale incide anche la modalità di definire la diagnosi di infarto miocardico, che è basata prevalentemente sul riscontro di elevati livelli di marcatori di necrosi miocardica (soprattutto troponina). In effetti, può anche accaderein rari casi che si  verifichi a sei mesi un infarto NSTEMI con tipica curva della troponina, ma a coronarie indenni. Il dolore toracico, soprattutto se atipico, mette a dura prova le capacità diagnostiche del cardiologo ambulatoriale. Una diagnosi centrata al  100%  è forse praticamente impossibile.

È realistico constatare che una percentuale di pazienti, probabilmente ancora da definire in studi più ampi (0,5-1,%), valutati a livello ambulatoriale, vada incontro a una sindrome coronarica acuta nell'arco di sei mesi nonostante la negatività degli esami diagnostici. Soprattutto nelle donne, una sintomatologia di dolore toracico ricorrente anche a coronarie integre ha un impatto prognostico sfavorevole e impone un trattamento preventivo farmacologico e non farmacologico aggressivo, in quanto questa popolazione ha un numero di eventi cardiovascolari doppio rispetto a quella senza dolore toracico. Questi pazienti hanno dimostrato di avere una maggiore sensibilità agli stimoli dolorosi durante cateterizzazione cardiaca. L’avvento della TC multislice coronarica potrebbe modificare l'approccio diagnostico ai pazienti con dolore toracico sospetto ischemico, ma i dati a disposizione sono ancora insufficienti. La TC, oltre a rilevare la presenza o meno di placche aterosclerotiche, ci permette anche di valutarne le caratteristiche e la probabilità che tali lesioni possano dare nel tempo una sindrome coronarica acuta. In uno studio del 2009, Motoyama et al. hanno dimostrato che a un follow-up a 50 mesi lo 0,5% dei pazienti con nessuna caratteristica TC di placca vulnerabile andava incontro a sindrome coronarica acuta, contro il 3,7% che aveva una caratteristica a rischio ed il  22,2% che aveva due caratteristiche a rischio. Nessuno dei pazienti senza placca andava incontro a sindrome coronarica acuta, anche se la popolazione con questa caratteristica era esigua. In una recente metanalisi, la TC ha dimostrato una sensibilità del 96% e una specificità del 77% nel diagnosticare una sindrome coronarica acuta e Il valore predittivo negativo di questa metodica è invece elevato (98%); non bisogna dimenticare, tuttavia, che l'esame ha un impiego limitato nei pazienti con elevata  frequenza cardiaca o con aritmie cardiache e che comporta una considerevole radio esposizione. La patologia aterosclerotica risente di numerosi fattori ambientali (soprattutto fumo, alimentazione, attività fisica) e quindi è normale un'eventuale progressione nel corso del tempo anche in pazienti in cui al momento della valutazione clinica e strumentale i riscontri non evidenzino una patologia clinicamente rilevante. Negli studi che hanno valutato l'insorgenza di sindrome coronarica acuta in pazienti valutati al Pronto Soccorso per dolore toracico con elettrocardiogramma e troponina negativa, è stato riscontrato che questa si verificava nel 3% dei casi a 30 giorni, nel 4,8% a 6 mesi, nel 6,7% a 12 mesi e nel 10% a 31 mesi. Nemmeno la combinazione di condizioni cliniche a rischio (Goldman score) e strumentali (troponina) riesce a identificare pazienti con un rischio di eventi cardiovascolari <7% a 30 giorni dalla dimissione dal Pronto Soccorso. Nella pratica cardiologica ambulatoriale più del 10% dei pazienti visitati chiede una valutazione per dolore toracico presentato nei giorni o settimane precedenti. La stragrande maggioranza (>85%) presenta un dolore toracico atipico o chiaramente non anginoso. Nel 5% di questi pazienti, tuttavia, è presente una coronaropatia e l'1%, anche con stress test negativo, può andare incontro a una sindrome coronarica acuta nei successivi sei mesi. La contemporanea presenza dolore toracico atipico e di condizioni a rischio, come un'età >67 anni, la ricorrenza del dolore nelle ultime 24 ore, la presenza di cardiopatia ischemica pregressa e la presenza di diabete mellito, impone un approfondimento diagnostico con strategie diagnostico-assistenziali probabilmente ancora da definire nella migliore appropriatezza. Nei pazienti con dolore toracico tipico (CPS > soprattutto in un soggetto con elevata probabilità pretest di avere una coronaropatia, lo stress test con cicloergometro o mediante imaging non permette di escludere in modo esaustivo una coronaropatia e probabilmente in questi casi può essere previsto percorso diagnostico che preveda l'esecuzione diretta di una coronarografia. Attualmente, la TC coronarica ha un buon potere predittivo negativo, ma non una specificità sufficiente per poter rimpiazzare la diagnostica angiografica invasiva.

 

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