Trattamento del dolore toracico inspiegabile

Trattamento del dolore toracico ribelle

L'altro giorno ricevo una telefonata da un cortese navigatore che mi segnala un disturbo strano: un dolore toracico ribelle a terapia con ppi che lui avverte dietro allo sterno e non gli consente di alimentarsi, dunque associato a vomito incoercibile con espulsione degli alimenti ingeriti sotto forma di bolo.

Come diceva un mio caro professore universitario, il dolore toracico può riconoscere tre cause:

a) angina esofagea (cfr acalasia - disturbi motori - disfagia)

b) angina cardiaca

c) angina cardiace ed esofagea.

manometria esofagea Con ciò voleva indicare che esso poteva dipendere da cause strettamente esofagee, e quindi da esofagite da reflusso, da cause motorie inerenti la motilità dell’esofago ed, infine, riconoscere una genesi cardiaca (!) o una genesi mista, cioè cardiaca ed esofagea. Se poi il dolore è sì toracico ma anche epigastrico, possiamo pensare a cause connesse con patologie delle vie biliari, del fegato e del pancreas (cfr calcolosi della via biliare, della colecisti, pancreatite acuta, pancreatite cronica). Un tracciato cardiaco (ecg) ed una visita cardiologica, comunque sia, vanno sempre effettuate, per escludere la cardiopatia ischemica.

La più comune spiegazione del dolore toracico retrosternale ricorrente con valutazione cardiologica negativa, così, è rappresentato dalla GERD (Fang kman, 2001), cioè dalla Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo. Circa il 15% dei pazienti ha un'esofagite all'endoscopia e fino al 40% dei pazienti presenta elevati tempi di esposizione agli acidi durante il monitoraggio del pH nelle 24 ore. Il rimanente sottogruppo di pazienti non presenta reflusso patologico. Circa un terzo di questi mostra un'associazione dei sintomi con episodi di reflusso acido, ma, nel loro insieme, tutti i pazienti che non presentano reflusso patologico rispondono meno bene alla terapia antireflusso.

Il 25-50% dei pazienti senza reflusso patologico, ha disturbi motori di tipo spastico alla manometria. L'ampia variabilità riportata nella prevalenza, riflette le diverse soglie adottate per porre questa ossi nei diversi studi. Sebbene l'approccio terapeutico sia simile per tutti i pazienti senza reflusso patologico, alcune opzioni sono riservate ai soli pazienti con disordini della motilità di tipo spastico. L’algoritmo per il trattamento di questo gruppo di pazienti è riportato nello schema seguente.

	ALGORITMO DEI PAZIENTI CON SINTOMI ESOFAGEI DISORDINI MOTORI DI TIPO SPASTICO E NESSUNA ALTRA SPIEGAZIONE DEI SINTOMI ESOFAGEI
Sintomi del tipo disfagico, come per alterazioni del transito esofageo		predominanza del dolore, dunque discomfort toracico
sintomi legati ad alterazione del transito: studiare con pasto baritato		tentare un approccio del paziente con inibitori della pompa protonica
usare rilassanti della muscolatura liscia, tossina botulinica, miotomia, dilatazione dell'esofago con palloncino		tentare un approccio con antidepressivi se hanno fallito gli inibitori di pompa protonica (omeprazolo e succedanei)

Non tutti i pazienti ricevono il monitoraggio a livello ambulatoriale del pH in occasione dei primi esami cui sono sottoposti, il che rende un tentativo con PPI importante all'inizio del trattamento. Un tentativo a breve termine (1 settimana) con omeprazolo 40 mg il mattino e 20 mg la sera (o con un protocollo equivalente con un altro PPI), è indicativo nell'80-85% dei pazienti con reflusso patologico. Poiché i risultati dei tentativi terapeutici sono spesso ambigui, quasi tutti i pazienti con dolore toracico inspiegabile continuano la terapia nella prima fase del trattamento. Come nel caso del dolore in presenza di disturbi motori di tipo spastico, i TCA (antidepressivi triciclici) hanno un ruolo importante in quei pazienti in cui la sola terapia antireflusso è inefficace. Il monitoraggio del pH nelle 24 ore può essere utile nello stabilire la necessità di continuare la terapia antireflusso insieme agli antidepressivi.

Il trattamento si rivela difficoltoso per i pazienti scarsamente rispondenti a questi primi approcci. Un errore frequente è il mancato aumento della posologia dei TCA fino alle dosi piene, necessarie in alcuni pazienti (Clouse, 1994). L’intolleranza ai TCA può spingere ad un tentativo con antidepressivi di nuova generazione (come un inibitore selettivo del reuptake della serotonina) a dosi psichiatriche. La risposta per quanto riguarda il dolore toracico è, in generale, meno soddisfacente. In alcuni casi l'autore ha utilizzato altri farmaci ad effetto modulante sul dolore, come la carbamazepina e la gabapentina, tuttavia solo in pazienti con sintomatologia ostinata e debilitante e con dolore acuto e lancinante. Sono stati utilizzati anche calcioantagonisti con occasionali successi.

Gli approcci non farmacologici possono essere utili nel dolore toracico inspiegabile, come in altri disturbi gastrointestinali di tipo funzionale. La psicoterapia cognitiva comportamentale, il rilasciamento della muscolatura profonda, il biofeedback ed altre tecniche anti-stress sono efficaci in alcuni pazienti. La stimolazione elettrica nervosa transcutanea, l'agopuntura ed altri approcci alternativi hanno avuto occasionali successi, ma si ritiene che sia preferibile ottimizzare l'uso degli antidepressivi, specie dei TCA, in questi pazienti.

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