Endoarteriectomia
carotidea (EAC)
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di neurologia
appunti del dott. Claudio Italiano
cfr anche:
La stenosi carotidea
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dai pazienti peggiore della morte. Spesso è evento che cambia la vita del paziente ma anche dei suoi familiari. Tra i sopravvissuti la morbilità è significativa: il 18% non è in grado di riprendere I'attività lavorativa e quasi il 5% perde completamente la sua autonomia (cfr Il paziente allettato ). Trattamento preventivo per l’ictus. Poiché la presenza di placche stenotizzanti le carotidi, che sono le arterie che conducono sangue al cervello, è associata quasi sempre ad ictus, l’intervento di chirurgia vascolare detto “endoarteriectomia” è alla base della prevenzione di tale evento. L’endoarterectomia carotidea (CEA) è stata utilizzata con successo nel trattamento delle lesioni stenosanti della biforcazione carotidea per oltre 50 anni e numerosi trial clinici randomizzati come il NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), l’ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) e l’ECST (European Carotid Surgery Trial) ne hanno dimostrato l’efficacia in pazienti sintomatici ed asintomatici raggiungendo una percentuale di complicanze perioperatorie inferiori al 3%. L’endoarterectomia carotidea è la procedura chirurgica più frequentemente eseguita per la prevenzione dell'ictus. Nel 2003 sono state effettuate più di 117.000 procedure di EAC. Il numero è aumentato progressivamente con il passare degli anni da quando tale intervento fu eseguito per la prima volta nel 1954 da Eastcott e collaboratori. Il vantaggio nell’eseguire l’endoarteriectomia carotidea consiste nel fatto che, dopo tale procedura, il rischio di andare in contro ad evento ictale si riduce nel paziente vascolare, e scende al 9% contro il 26% dei soggetti che non vi si sono sottoposti. La frequenza di ictus e attacchi ischemici transitori era inferiore nei pazienti sottoposti a EAC. Una metanalisi sosteneva, infatti, I'efficacia dell'endoarterectomia carotidea per stenosi sintomatiche comprese tra il 70 ed il 99%. In pazienti con stenosi sintomatiche comprese tra il 50 e il 69%, la frequenza nell'arco di 5 anni di ictus omolaterale era del 15,7% nei pazienti sottoposti a EAC e del 22,2% nei pazienti sottoposti a trattamento medico. In pazienti con stenosi sintomatiche <5°% non c'era una differenza significativa, tale da favorire l' endoarterectomia carotidea, a distanza di 5 anni (14,9% vs. 18,7%). Gli attuali orientamenti decisionali nei pazienti con malattie carotidee sono illustrati nella tabella appresso illustrata.
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L’
Gli
studi sopramenzionati hanno portato alla luce anche altre variabili
riguardo i pazienti sottoposti a EAC. Le donne con stenosi sintomatiche
comprese tra il 50 e il 69% non mostravano un chiaro beneficio dall'EAC
in nessuno studio. Inoltre, I'EAC forniva un beneficio maggiore nei
pazienti con ictus emisferici o attacchi ischemici transitori rispetto a
quelli con eventi ischemici della retina. I pazienti con un' occlusione
della carotide controlaterale meritano un' attenzione particolare. I
pazienti asintomatici con un'occlusione contro laterale ricevevano
dall’EAC un beneficio inferiore rispetto ai pazienti sintomatici. Anche
la tempistica dell'EAC è importante. Coloro che sono stati sottoposti a
EAC entro 2 settimane da un attacco ischemico transitorio o da un ictus
di lieve entità presentano i benefici maggiori.
L’ arteriografia, esame di riferimento per quanto riguarda la diagnostica per immagini preoperatoria per la malattia carotidea, viene meno utilizzata al fine di ridurre sia i rischi sia i costi di questa procedura.
Gli studi ACAS e NASCET presentavano rispettivamente l'1,2% e lo 0,7% di morbilità dovuta all'angiografia carotidea. Diversi studi hanno sostenuto i benefici dell'EAC senza precedente angiografia.
L opinione generale è che, in presenza di un laboratorio vascolare dedicato e certificato, la maggior parte dei pazienti (forse fino al 90%) possa essere valutata con sicurezza semplicemente con una tecnica ecografica. Le indicazioni che suggeriscono la necessità di un’angiografia sono le seguenti:
-Incertezza circa l'accuratezza e I'affidabilità del laboratorio vascolare.
-Incertezza circa la possibile occlusione completa della carotide interna in un paziente con sintomi localizzati che progrediscono.
-Malattia dell'arteria prossimale o intratoracica.
-Pazienti che vengono indagati con difficoltà a causa di varianti anatomiche dell' arteria.
- Pazienti sintomatici con uno studio non conclusivo.
L angio-TC sta migliorando le sue capacità nel descrivere accuratamente la malattia della carotide extracranica e, in futuro, potrebbe rappresentare un'alternativa migliore rispetto all'angiografia per la
maggior parte dei pazienti. Attualmente non c'è un accordo generale circa I'utilità dell'angio-RM nella diagnosi della patologia occlusiva della carotide. L' intervento viene eseguito in anestesia generale, in blocco cervicale o in anestesia locale. Sebbene I'anestesia generale consenta un migliore controllo delle vie aeree e sia più confortevole per il paziente, essa richiede I'uso dello shunt di routine o selettivo. Lo shunt selettivo necessita l' utilizzo dell'elettroencefalogramma intraoperatorio, la misurazione delle pressioni a livello della carotide interna o il Doppler transcranico per stabilire la necessità dello shunt. Il blocco cervicale si è dimostrato un tipo di anestesia ben tollerata in mani esperte. L’endoarterectomia carotidea prevede un,incisione verticale lungo il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Essa viene eseguita lungo un piano uniforme a livello della tonaca media dell'arteria. L'obiettivo della procedura è ottenere, alla fine, un cono liscio nella carotide interna. E anche pratica comune applicare un patch sulla carotide dopo l'endoarterectomia. Negli anni passati, le indicazioni per l'utilizzo del patch erano: sesso femminile, stenosi ricorrenti e necessità di reintervento. sottoposti direttamente a intervento chirurgico primario.
L'angioplastica con patch presentava una minor incidenza di stenosi ricorrenti (1% vs 22%), ma anche la frequenza di occlusioni totali della carotide interna era inferiore (0% vs 8% con chiusura primaria). Un’aggiunta di un patch comporta solo un breve prolungamento dell'intervento, senza determinare modificazioni significative di morbilità e mortalità perioperatorie. È importante sottolineare che
i patch autogeni mostrano una propensione alla formazione di pseudo aneurismi. L’ utilizzo di patch biologici sintetici o non autogeni evita tale complicanza, ma è una fonte potenziale (sebbene minima) di infezione in quanto estranea al corpo. Con I'utilizzo di un patch protesico come indicato dalle linee guida dell'American Heart Association viene raccomandata I'assunzione di antibiotici per via orale prima di procedure dentali o altri esami invasivi come la colonscopia. Il paziente dovrebbe anche essere tenuto in osservazione per identificare un eventuale ematoma del collo. Gli Autori posizionano routinariamente un drenaggio nella sede dell'intervento di modo da minimizzare la formazione dell'ematoma e la successiva possibile compromissione delle vie aeree. Il trattamento della patologia carotidea rappresenta una tecnica di riferimento per molti altri comuni problemi vascolari. La valutazione economica ha reso necessaria la ricerca di una cura più redditizia ed efficiente, e gli Autori hanno risposto a questa necessità diminuendo i test invasivi preoperatori e abbreviando notevolmente il numero di giorni di degenza; in entrambi i casi senza sacrificare la qualità della cura dei pazienti.