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AMINOGLICOSIDI Gli aminoglicosidi hanno un basso indice terapeutico. I due effetti indesiderati più comuni sono l'ototossicità e la nefrotossicità. Raramente può insorgere depressione respiratoria. La nefrotossicità deriva dall'accumulo dell'aminoglicoside nello spazio peritubulare, con danno al tubulo prossimale e una corrispondente riduzione della velocità di filtrazione glomerulare. L’incidenza di nefrotossicità, definita come un incremento della creatinina sierica superiore allo 0,5% rispetto al valore basale, è del 5-10% tra i pazienti adulti trattati per 1014 giorni. Tuttavia molti altri cofattori influenzano la frequenza di tossicità, tra cui l'età (rara tra i bambini, più comune negli anziani), terapie farmacologiche concomitanti, l'idratazione e le concentrazioni sieriche. La tossicità si manifesta clinicamente con un graduale incremento della creatininemia dopo pochi giorni di terapia ed è reversibile se viene ridotto il dosaggio o interrotta la somministrazione del farmaco. La creatininernia dovrebbe essere controllata almeno ogni 35 giorni. Non vi sono differenze significative nell'incidenza di nefrotossicità tra gli aminoglicosidi più utilizzati (gentamicina, tobramicina e amikacina); la streptomicìna causa raramente nefrotossicità. L'ototossicità da aminoglicosidi si manifesta con un danno sia cocleare che vestibolare. Dal momento che gli aminoglicosidi possono distruggere le cellule ciliate dell'orecchio intemo, questa ototossicità può essere permanente. Il rischio di ototossicità aumenta se la terapia è prolungata, se i livelli sierici sono elevati (specialmente nei pazienti con insufficienza renale), se è presente ipovolemia e qualora al paziente vengano somministrati contemporaneamente altri farmaci ototossici, soprattutto l'acido etacrinico. Una ototossicità clinicamente evidente, cori ipoacusia o disturbi vestibolari, è piuttosto rara (probabilmente si verifica in meno dell'1 % dei casi) quando vengono tenute sotto attento controllo le concentrazioni sieriche e quando la durata della terapia è ridotta al minimo. Con test più sensibili, per esempio l'audiometria, un'ipoacusia asintomatica per le alte frequenze viene evidenziata con maggior frequenza. Non vi sono differenze clinicamente importanti nella frequenza complessiva di ototossicità tra i vari aminoglicosidi. La depressione neuromuscolare da aminoglicosidi è causata da una ridotta attività dell'acetilcolina sulla membrana postsinaptica e può comportare, seppur raramente, una grave depressione respiratoria. 1 fattori di rischio comprendono l'ipocalcemia, la somministrazione peritoneale, l'uso di bloccanti neuromuscolari e una preesistente depressione respiratoria. Una lenta somministrazione endovenosa (30 minuti) o l'impiego per via intramuscolare permettono di evitare l'insorgenza di questo effetto indesiderato. Se si verifica una depressione respiratoria, è necessario procedere alla somministrazione di calcio. Il timore della tossicità non dovrebbe impedire l'utilizzo degli aminoglicosidi quando esiste una chiara indicazione, dal momento che essa è generalmente lieve e reversibile. Le concentrazioni sieriche devono essere attentamente controllate per ridurre i rischi di tossicità e per assicurarsi che vengano somministrate dosi sufficienti a trattare l'infezione. I macrolidi raramente danno luogo a gravi effetti indesiderati. 1 più comuni sono quelli gastrointestinali, come bruciori, nausea e vomito; a secclfida del dosaggio, queste reazioni possono interessare fino al 50% dei pazienti, richiedendo occasionalmente una precoce interruzione della terapia. Si pensa che il meccanismo che ne è alla base consista nel legame dell'eritromicina ai recettori della motilina, con conseguente aumento della motilità intestinale. Gli effetti collaterali gastrointestinali si verificano anche con la somministrazione endovenosa. La claritromicina e, probabilmente, l'azitromicina vengono tollerate meglio rispetto alla eritromicina. Anche per questi farmaci, tuttavia, i disturbi gastrointestinali sono gli effetti indesiderati più comuni. Meno frequenti sono l'epatotossicità e l'ototossicità. L’epatotossicità, non grave, è una rara complicanza del trattamento con eritrornicinaestolato e si manifesta come un ittero colestatico allergico. L'ototossicità è rara con la somministrazione per via orale, ma può interessare, con modalità dose-dipendenti, fino al 20% dei pazienti a cui l'eritromicina viene somministrata per via endovenosa (4 g/die); generalmente è di ' lieve entità (evidenziabile con l'esame audiometrico) e reversibile. In rari casi si osservano reazioni allergiche cutanee. I più comuni effetti collaterali dqlla clindamicina sono di tipo gastrointestinale, in particolare diarrea (20% dei casi) e colite pseudomembranosa (0,01 - 10%). La colite pseudomembranosa è dovuta alla produzione di una tossina da parte di C. difficile (vedi Cap. 148). C. difficile colonizza il tratto gastrointestinale e può produrre questa tossina quando la flora normale viene soppressa dalla clindamicina. Le lesioni mucose causate dalla tossina comportano l'insorgenza di dolori crampiformi, diarrea e talvolta dissenteria. La colite pseudomembranosa può conseguire sia alla somministrazione orale che a quella endovenosa e può manifestarsi anche dopo il termine della terapia. Il metronidazolo e la vancomicina somministrati per os sono efficaci nel trattamento dei pazienti sintomatici in cui la tossina è presente nelle feci, anche se alcune spore possono sopravvivere e le recidive sono frequenti. Sebbene la diarrea e la colite pseudomembranósa possano essere causate dalla maggior parte degli agenti antibatterici, la clindamicina dà luogo all'incidenza più alta in relazione alla quantità utilizzata. Reazioni allergiche (come rash e febbre), epatotossicità e neutropenia si osservano soltanto raramente. Il cloranifenicolo causa due forme dì soppressione midollare: una soppressione reversibile, correlata alla dose, di tutti gli elementi cellulari, che si verifica più frequentemente durante una terapia alle massime dosi consentite (4 g/die negli adulti); un'anemia aplastica idiosincrasica e irreversibile, che si verifica approssimativamente in un caso su 25000-40000. La forma irreversibile può verificarsi indipendentemente dalla via di somministrazione utilizzata e spesso sì sviluppa dopo mesi dalla cessazione della terapia. Nei neonati prematuri e nei lattanti il cloramfenicolo può causare la cosiddetta "sindrome grigia" dose-dipendente, caratterizzata da cianosi, ipotensione e morte, che deriva dall'incapacità del neonato di metabolizzare il farmaco. Questi effetti tossici potenzialmente gravi, così come la disponibilità di nuovi farmaci, hanno sostanzialmente ridotto le indicazioni all'impiego del cloramfenicolo. TETRACICLINE I disturbi
gastrointestinali sono i più comuni effetti collaterali delle
tetracicline, legati probabilmente a un effetto irritante diretto, dal
momento che le tetracicline sono in grado di causare ulcerazioni
esofagee quando le capsule si dissolvono prima di raggiungere lo
stomaco. Un’assunzione contemporanea di cibo può migliorarne la
tollerabilità, ma in questo modo l'assorbimento della tetraciclina-HCI
viene compromesso. I sulfarnidici sono generalmente sicuri, ma la lista dei possibili effetti collaterali è molto lunga. Questi composti occasionalmente causano un certo numero di reazioni allergiche, da rash cutanei relativamente lievi (comprendenti eruzioni maculopapulari e reazioni orticarioidi che tipicamente compaiono dopo una settimana di terapia) fino a gravi reazioni potenzialmente fatali, come l'eritema multiforme, la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica. Le gravi reazioni da ipersensibilità si sono verificate con maggior frequenza in seguito all'impiego di sulfamidici a lunga emivita, come la sulfametossipiridazina, attualmente non più utilizzati. L'associazione di pirimetamina più sulfadoxina, usata nell aprofilassi antimalarica. Possono dare nausea e diarrea ed effetti neurologici come insonnia e vertigine e reazioni allergiche ed epatopatia. vedi anche l'indice infettivologia |
Antibiotici
:effetti indesiderati