Ematemesi, melena e rettorragia

Il paziente che perde sangue dal tubo digerente: ematemèsi, melena e rettorragia 

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

cfr anche  semeiotica_gastro 

Generalità.

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Fermo restando che chi ci legge può emettere feci scure picee anche se ha mangiato liquirizia, Sali di bismuto (un antiacido), ferro per bocca e pasta col sugo di seppia (specialità messinese!), si parla di melena quando il paziente emette feci picee, per la presenza di sangue digerito nelle feci, per la degradazione che l’acido cloridrico dello stomaco esercita sull’emoglobina,  durante un’emorragia del tubo digerente, in genere del tratto alto fino al ligamento di Treiz, cioè una emorragia dell’esofago, dello stomaco e del duodeno, anche se può avere origine anche dal digiuno e perfino dal colon ascendente, anche se è evenienza rara, nel senso che il sangue non sarà scuro; perché si manifesti una melena, comunque,  sono necessari 60 ml di sangue.  Se la perdita è imponente, il sangue anziché essere digerito e, dunque, di colore piceo, sarà più rosso, tendente al rosso-scuro brillante e le feci emesse maleodoranti. In questo caso occorre prestare particolare attenzione poiché si può manifestare uno shock ipovolemico  ed il paziente sarà pallido e sudato.

 

Pannolone sporcato da feci picee:melena

Ricercare rapidamente altri segni di shock come la tachicardia e la tachipnea, controllare sempre la pressione, incannulare una vena e somministrare emagel, liquidi, elettroliti e sangue, a seconda del calo dell’emoglobina;  il paziente va posto in decubito supino con la testa girata da un lato e i piedi sollevati. Inoltre occorrerà somministrare anche ossigeno. L’ ematemesi, il vomito ematico, solitamente indica un sanguinamento gastrointestinale sopra il legamento di Treitz, che sospende il duodeno al suo tratto di giunzione con il digiuno. Un vomito rosso acceso o striato di sangue indica un'emorragia in atto recente. Un vomito rosso scuro, marrone o caffeano (colore e consistenza del caffè) indica ristagno nello stomaco di sangue parzialmente digerito. Sebbene I'ematemesi sia causata solitamente da malattie gastrointestinali, può dipendere da disturbi della coagulazione e da trattamenti che irritano il tratto gastrointestinale. Anche in corso di epistassi il sangue deglutito può anche causare vomito ematico.

L'ematemési è sempre un segno importante, ma la sua gravità dipende dalla quantità, dall'origine e dalla rapidità dell'emorragia. Un'ematemesi massiva (vomito di 500- 1000 ml di sangue) può essere potenzialmente letale.

L’ endoscopia d'urgenza può essere necessaria per determinare la causa del sanguinamento. Prepararsi a introdurre un sondino nasogastrico (NG) per I'aspirazione o al lavaggio con ghiaccio  oppure per comprimere si usa un sondino particolare che si gonfia a palloncino (cfr Sengstaken-Blackemore).

Il nostro paziente assume regolarmente aspirina o altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come il fenilbutazone o l'indometacina? Queste sostanze possono provocare gastrite erosiva o ulcera.

 

Lesione ulcerata vegetante del colon discendente La rettoraggia, invece, è l’emissione di sangue rosso dall’ano, segno di un’emorragia del tratto digestivo inferiore, in genere dovuta a congestione e perdita di sangue dal plesso emorroidario.  Le rettorragie si distinguono in maggiori, quando determinano ipovolemia, e minori. Queste ultime variano in rapporto alla sede di origine del sanguinamento, alla sua quantità e frequenza ed alla eventuale concomitanza con la defecazione. Nel caso in cui il sanguinamento sia concomitante il sangue può trovarsi frammisto alle feci o sulla loro superficie, oppure comparire solo alla fine della defecazione, per esempio con gocciolamento, oppure se lo si riscontra in fase di pulizia. In base alle caratteristiche del sanguinamento è possibile formulare una prima ipotesi diagnostica:

a)      Se il sangue è mischiato alle feci, si penserà ad una perdita fino al sigma, in genere a cancro del colon o malattie infiammatorie intestinali, morbo di Crohn e Rettocolite ulcerosa

b)      Se il sangue copre le feci dall’esterno, allora la patologia è dell’ultimo tratto del digerente, cioè del canale e, dunque, dipenderà da ragadi anali o emorroidi

c)       Quando il sangue è imponente, allora l’emorragia potrà anche essere localizzata nel tratto alto del tubo digerente.

 

 

 

 

Melena

Anamnesi ed esame obiettivo

Se le condizioni del paziente lo consentono, il medico deve indagare per capire quando il paziente ha scoperto di avere feci picee e nere. Informarsi sulla frequenza e l'entità della peristalsi e se la melena o rettorragiasi era già manifestata prima. Occorre indagare su altri segni quali  la presenza di vomito caffeano o ematemesi o di ematochezia, cioè emissione di feci col sangue. Inoltre, il paziente fa uso di farmaci antinfiammatori, alcole altre sostanze irritanti per il tratto gastrointestinale?  Inoltre, indagare se il paziente ha un'anamnesi positiva per lesioni gastrointestinali (cancro, gastrite, esofagite, ulcera, interventi sullo stomaco ecc. )

Successivamente, ispezionare la bocca e il nasofaringe del paziente per rilevare la presenza di sanguinamento, per esempio da varici della lingua. Effettuare un esame della regione addominale  con auscultazione, palpazione e percussione.

 

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