Speciale embolia polmonare

Speciale embolia polmonare

appunti del dott. Claudio Italiano vedi anche l'indice di cardiologia

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embolo all'interno di una diramazione dell'arteria polmonare Si definisce embolia polmonare l’ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombosi a sede periferica nel sistema venoso profondo (tromboembolia). Più raramente l’embolia polmonare dipende da fenomeni di trombosi locale (trombosi cardiaca o polmonare autoctona) oppure da emboli estranei alla normale composizione del sangue (embolie polmonari non trombotiche).

Epidemiologia

Incidenza stimata negli US: 600.000 casi/anno
Incidenza stimata in Italia: 65.000 casi/anno
50.000 morti all’anno negli U.S.A.

Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni . La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi mentre nel 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica (Wood JE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121:877-905)

Fattori di rischio

La E.P. si associa ai seguenti fattori di rischio:

• Stati di ipercoagulabilità

• Stasi del circolo polmonare

• danno endoteliale

• Resistenza alla proteina C attivata, condizione questa che è dovuta ad una mutazione puntiforme del gene che codifica per il fattore V di Leiden; è presente nel 3-4% dei soggetti di razza caucasica (aumento di 4-5 volte del rischio di recidiva embolica)

• per fattori legati alla presenza di un tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6 con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII e X con liberazione di trombina; produzione di sostanze procoagulanti dalle cellule tumorali

• In cors di chemioterapia (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) e fattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio di trombosi

• In presenza di catetere venoso centrale

• Eparina a basso PM: anticoagulante di scelta nella patologia tromboembolica cancro-correlata

• resistenza alla proteina C attivata

• deficit di proteina C

• deficit di proteina S

• deficit di antitrombina III

• deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno

• Iperomocisteinemia

Fattori secondari

· Immobilizzazione, paziente allettato

· interventi chirurgici

· neoplasie

· traumi e fratture

· contraccettivi orali

· fumo di sigaretta

· gravidanza e puerperio

· flogosi croniche

· iperviscosità ematica

· obesità

· ictus

· lunghi viaggi in aereo

Quadri clinici

in base all’insorgenza degli eventi

• acuta

• cronica

in base alla compromissione emodinamica

• Massiva (shock e/o ipotensione con <90mmHg p sistolica o calo di 40mmHg per oltre 15’ non secondario ad aritmia di nuova comparsa, ipovolemia o sepsi)

• Non massiva (con o senza segni ecocardiografici di ipocinesia del ventricolo destro)

Eziologia

Trombosi Venosa Profonda (TVP)

• La maggior parte degli emboli trombotici deriva dal distretto della vena cava inferiore (70-90%) ed in particolare delle vene femorali ed iliache e dalle vene pelviche (plessi periprostatici e periuterini) nel 10-20% dei casi l’origine è il distretto della vena cava superiore le cavità cardiache destre raramente costituiscono la sede di origine. La TVP può essere causata da:

• BOLLE D’ ARIA

• CELLULE NEOPLASTICHE

• CATETERI VENOSI

• EMBOLI GRASSOSI

• TALCO NEI TOSSICODIPENDENTI

• LIQUIDO AMNIOTICO

• SEPSI

Eziopatogenesi dell'embolia polmonare

Modificazione dell’ emodinamica polmonare:

• ipertensione precapillare ( per riduzione del letto capillare, vasocostrizione e broncocostrizione)

• sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arteriose e shunt polmonari artero-venosi)

• modificazioni del flusso sanguigno (redistribuzione e ripresa del flusso)

• alterazione del rapporto ventilazione/perfusione

Modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca:

• ipotensione arteriosa

• tachicardia

• sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro

• aumento della pressione venosa centrale

• sofferenza ischemica del miocardio

flow chart dell'embolia polmonare Diagnosi

Essa si avvale dello studio dei segni clinici:

• dispnea

• tachipnea

• sincope

• ipotensione

• dolore toracico

• tosse

• emottisi

• La dispnea è ingravescente a volte con dolore retrosternale pseudoanginoso per ischemia del ventricolo destro, dolore per infarto polmonare, sincope per EP centrale con grave ripercussione emodinamiche con ipotensione, degni di SCC dx e TVP arto caldo, edematoso, dolente. La diagnosi non è semplice poiché il reperto obiettivo del torace è più spesso negativo, se si eccettuato dei rumori secchi da broncocostrizione, quali sibili, od umidi come rantoli e sfregamenti pleurici

Il paziente ha tachipnea e tachicardia, febbricola, dolore al precordio con rinforzo della componente polmonare del II tono, distensione vene giugulari; in periferia compaiono i segni di trombosi venosa profonda: dolore, dolorabilità, edema, arrossamento cutaneo.

La diagnosi differenziale va posta con:

• polmonite

• asma

• BPCO riacutizzata

• infarto miocardico acuto

• edema polmonare

• crisi d’ansia

• dissecazione aortica

• frattura costale

• PNX

• dolore muscolo-scheletrico

Segni di Wells per porre diagnosi di EP

• Clinical signs and symptoms 3.0

• Alternative diagnosis is less likely than PE 3.0

• Heart Rate > 100 beats/min 1.5

• Immolization/surgery 1.5

• Previous DVT/PE 1.5

• Hemoptysis 1.0

• Malignancy 1.0

• The score has a maximum of 12.5 points

• Score < 4.0 are associated with <8% PE

SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EP

SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EP

SCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EP

Dopo aver eseguito un elettrocardiogramma (ecg), occorre verificare:

• segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3

• T negativa V1-V4

• blocco di branca destra di nuova insorgenza

• deviazione assiale destra

• P polmonare

• fibrillazione atriale

• 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma non specifici ne’ diagnostici

• ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare

• utile per escludere altre cause di dolore toracico

• Ecocardiografia: è una tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni, i reperti ECO:

• diretta visualizzazione dell’ embolo in arteria polmonare (7%)

• segni indiretti di cuore destro ac: dilatazione e ipocinesi del ventricolo destro, sbandamento del setto e movimento paradosso del setto, alterazioni diastoliche del ventricolo sx, segni di ipertensione arteriosa polmonare, rigurgito tricuspidale

• All’RX torace: Iperdiafania per occlusione arteria lobare segmentale---segno di Westermark Infarto polmonare: segno di Hampton + versamento pleurico.

Eseguita l’EGA cioè l’ emogas riscontriamo:

• ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale)

• ipocapnia

• alcalosi respiratoria

• D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casi

• la gravità dell’ ipossia correla con la gravità e l’ estensione dell’ embolia polmonare

Il laboratorio evidenzia:

• I prodotti di degradazione della fibrina

• Misurato con metodica ELISA

• Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP

• I prodotti di degradazione del fibrinogeno hanno una bassa specificità (43%); infatti il fibrinogeno risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti anziani e in gravidanza

• Valore predittivo negativo del 100%

• Valore soglia di 500 ng/mL

La troponina :

• È elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA POLMONARE. I livelli di troponina correlano con la dilatazione del ventricolo destro, alti livelli di troponina sono associati a embolia polmonare complicata e a maggiore mortalità

• La scintigrafia polmonare è una tecnica che consente di porre diagnosi, ed evidenzia larghi difetti di perfusione al lobo superiore dx ed al lobo inferiore sx.

• La tac torace evidenzia dei coaguli nei tronchi polmonari La TAC polmonare spirale consente di porre diagnosi,

Terapia

eparina non frazionata (UFH)

• promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da parte dell’antitrombina III

• è somministrata per via endovenosa

• il grado di scoagulazione è indicato con l’ aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivato)

• dose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/ora

• antidoto: solfato di protamina

• controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave diatesi emorragica

• controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia <100.000/mm3

• complicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia, osteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia

eparine a basso peso molecolare (LMWH)

• inattivano il fattore Xa/IIa

• sono somministrate per via sottocutanea bis/die

• dose U.I. secondo peso

• hanno un’emivita più lunga rispetto all’eparina non frazionata

• non necessitano di monitoraggio dell’ aPTT

• rischio di trombocitopenia (di tipo I e II )

Fondaparinux

• azione selettiva sul fattore Xa

• farmaco di sintesi ( non estrattivo come eparina )

• somministrazione sottocute 1/die

• emivita di 17 ore (21 h nell’anziano)

• eliminazione renale - no metabolismo

• no trombocitopenia

• nessun monitoraggio necessario ( INR, aptt, conta piastrinica )

• Indicato per il trattamento della TVP e dell’EP acuta,
eccetto nei pazienti emodinamicamente instabili o che richiedono trombolisi o embolectomia polmonare

• La dose raccomandata è 7,5 mg (pazienti tra i 50 ed i 100 kg di peso corporeo), una volta al giorno, somministrata tramite iniezione sottocutanea

• Per pazienti che pesano meno di 50 kg, la dose giornaliera raccomandata è di 5 mg

• Per pazienti che pesano più di 100 kg, la dose giornaliera raccomandata è di 10 mg

• Un trattamento anticoagulante orale concomitante deve essere iniziato appena possibile e di solito entro 72 ore

• La durata media del trattamento negli studi clinici è stata di 7 giorni e l’esperienza clinica per un trattamento superiore a 10 giorni è limitata

• Deve essere usato con cautela nei pazienti con insufficienza renale moderata

• warfarin, acenocumarolo

• via di somministrazione: orale

• inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività proteina C e S

• il grado di scoagulazione è indicato con l’ INR (international normalized ratio)

• l’effetto si manifesta dopo 4-5 giorni

• viene embricata all’ eparina in prima o seconda giornata

• l’eparina va continuata per 3-4 giorni dopo il raggiungimento di INR terapeutico (INR tra 2 e 3)

• le dosi successive verranno corrette in base all’ INR

• durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi in pz con fattori di rischio temporanei, a tempo indefinito in pz neoplastici o con episodi ricorrenti)

• complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea

• controindicato in gravidanza

• antidoto: vitamina K o plasma fresco congelato

terapia trobolitica

• streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA)

• farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione della fibrina

• indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock cardiogeno/ipotensione

• controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia intracranica spontanea recente

• complicazioni: alto rischio emorragico

terapia chirurgica

embolectomia chirurgica (a cielo aperto o percutanea)

indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con controindicazioni alla trombolisi, assenza di risposta alla terapia medica e trombolitica, tromboembolismo cronico da trombi in arteria polmonare

filtri venosi cavali (permanenti o temporanei)

indicazioni: controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o trombolitica, EP ricorrente nonostante trattamento anticoagulante o trombolitico, gravi emorragie in corso di terapia anticoagulante

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