La trachea è il grande condotto con il quale comincia l'apparato bronchiale. La trachea si ramifica poi fino ai bronchioli, i rami più piccoli. Nel bronchiolo respiratorio si vedono piccoli fasci muscolari rossastri. poi, attraverso il condotto alveolare  arriviamo agli alveoli.

Agli alveoli arriva l'aria inspirata e da essi viene espirata. Alla parete degli alveoli stessi arrivano anche i capillari dell'arteria polmonare , ultimi rami del condotto che porta ai polmoni il sangue dal ventricolo destro, dove si raccoglie tutto il sangue venoso proveniente da tutti i tessuti, saturo di anidride carbonica.Gli alveoli comunicano fra loro con i pori alveolari.

Questi capillari, che corrono nella parete molto sottile degli alveoli, non sono terminali, ma formano una fitta rete  che poi continua, in rami sempre più grandi, per riportare all'atrio sinistro il sangue che con la respirazione ha eliminato l'anidride carbonica e assunto l'ossigeno .

Tali rami confluiscono nelle vene polmonari che, come detto, riportano il sangue all'atrio sinistro, da dove sarà pompato nel sottostante ventricolo sinistro, che, ad ogni contrazione del cuore (sistole*) invierà il sangue ossigenato a tutti i tessuti.

Nell’enfisema puro le vie aeree di conduzione sono normali. Le due forme più importanti di enfisema sono:

a)      Enfisema centrolobulare

b)      Enfisema pan lobulare

Ma possiamo avere anche un’ulteriore classificazione in 4 tipi:

1.Centroacinare

2.Panacinare

3.Parasettale

4.Irregolare

I primi due rivestono una importanza maggiore dal punto di vista clinico.

 Enfisema centro acinare.  L'enfisema centroacinare ha una frequenza maggiore rispetto alla seconda forma, rappresentando il 95% dei casi. La caratteristica di questo tipo di enfisema è legata al modo in cui sono coinvolti i lobuli polmonari. Sono interessate, infatti, le parti centrali degli acini più vicine ai bronchioli terminali,formate dai bronchioli respiratori, mentre gli alveoli distali non sono coinvolti. Si determina così la coesistenza di spazi aerei normali e di quelli con enfisema nello stesso lobulo. Le lesioni che appaiono più frequentemente, e che sono anche quelle più gravi, riguardano i lobi superiori. Questo tipo di enfisema colpisce maggiormente i forti fumatori e si associa spesso alla condizione di bronchite cronica. 

Enfisema panacinare . L'enfisema panacinare è caratterizzato da un aumento di volume degli acini, a partire dai bronchioli respiratori fino agli alveoli terminali. Questa forma, a differenza di quella precedente, è più frequente nelle regioni inferiori e anteriori; solitamente è più grave alle basi. Si associa con una deficienza di alfa1-antitripsina (che svolge la funzione di anti-elastasi).

 Enfisema parasettale . L'enfisema parasettale interessa prevalentemente la parte distale dell'acino. Risulta più grave nella periferia dei lobuli, nelle zone vicine alla pleura e lungo i setti connettivali interlobulari. La caratteristica fondamentale è la presenza di molti spazi aerei dilatati.

Enfisema irregolare .  L'enfisema irregolare è chiamato così perché l'interessamento dell'acino avviene in maniera irregolare ed è solitamente associato a fenomeni di cicatrizzazione. Questa è la forma di enfisema più comune ed è in genere asintomatica.

La forma di enfisema centro lobulare è associato al fumo di sigaretta e la distruzione avviene attorno ai bronchioli respiratori; in ogni acino affetto il centro dell’enfisema è circondato da numerosi alveoli sani. Con il progredire della lesione, l’intero lobulo viene coinvolto e si sviluppa l’enfisema pan lobulare ma le vie respiratorie adiacenti restano integre. L’enfisema centro lobulare è più grave all’apice dei lobuli superiori e nei segmenti superiori dei lobuli inferiori.

L’enfisema nella sua varietà pan lobulare ha una forte componente familiare, tant’è che nel 1960 si dimostrò la carenza di una proteina in tali pazienti, la α₁-globulina. Si scopri che questi soggetti erano deficienti di α₁-antitripsina poiché inibisce la tripsina pancreatica e l’elastasi dei neutrofili. Questa scoperta è alla base dei paradigmi correlati con l’eziologia dell’enfisema.  Le sostanze nocive contenute nel fumo della sigaretta distruggono l’epitelio alveolare ed attirano i neutrofili, che rilasciano elastasi leucocitica. In assenza di α₁-antitripsina il danno dei tessuti è maggiore poiché non c’è attività antiproteasica e l’elastasi neutrofila rimane attiva.  Esistono degli alleli anormali di cui il più comune è chiamata “Z” e gli individui eterozigoti per l’allele Z hanno livelli ridotti di α₁-antitripsina, mentre i soggetti ZZ sviluppano l’enfisema, ed un soggetto ogni 1600-4000 è omozigote per ZZ.

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