Speciale epatite autoimmune

Speciale epatite autoimmune (cfr generalità epatite autoimmune)

a cura del dott. Claudio Italiano, epatologo oppure vai all' index di epatologia

Definizione

In genere è una patologia che interessa le giovani donne e riconosce una genesi autoimmune.

· Si caratterizza per l’infiammazione epatocellulare auto mantenuta da causa ignota caratterizzata all’esame istologico da epatite cronica periportale (detta piecemeal necrosis), movimento delle gammaglobuline a base ampia (cfr per diagnosi differenziale il mieloma multiplo!) ed autoanticorpi nel siero (ANA, AMA, ANTI-LKM1);

· È necessaria l’esclusione di altre malattie epatiche croniche come il morbo di Wilson, le epatiti virali croniche, il deficit di alfa-1 antitripsina, l’emocromatosi, dalle malattie epatiche indotte da farmaci, fegato grasso non alcolico, le colangiti autoimmuni e la cirrosi biliare primitiva.

Come porre diagnosi di epatite autoimmune?

Occorre che l’epatologo valuti attentamente questi parametri bio-umorali:

· Livelli di transaminasi (AST o aspartato aminotransferai ed ALT o alanina amino transferasi cfr il profilo epatico), ciò allo scopo di valutare l’attività infiammatoria epatica ed il danno epatocellulare, poiché la liberazione in circolo di succitati enzimi è espressione della distruzione delle cellule del fegato.

· Livelli sierici di albumina e tempo di protrombina, ossia la valutazione di due parametri fondamentali ai fini della corretta valutazione della funzionalità epatica, la protidosintesi dell’albumina e la sintesi dei fattori epatici della coagulazione.

· Ricerca degli auto-anticorpi rivolti contro le strutture proprie dell’organismo, ossia dei marcatori specifici dell’epatite autoimmune: ANA o anticorpi antinucleo, SMA o anticorpi anti-muscolo liscio, anti-LKM1 o anticorpi per il microsoma 1 del fegato/rene, AMA o anticorpi antimitocondriali. Essi sono espressione di attività immunologica anticorpo mediata.

· Livelli di immunoglobuline, valutabili col semplice protidogramma.

· Marcatori di infezione per i virus HBV, HAV ed HCV, ossia in particolare vanno ricercati l’HBsAg (espressione di epatite B in corso e/o di infettività), le IgM anti HAV, ossia contro le epatiti A, gli anticorpi anti HCV ed HCV RNA, per valutare la copia virale e l’infezione in atto del virus da epatite C.

· Livelli di ceruloplasmina

· Fenotipo dell’alfa-1 antitripsina

· Livelli sierici del ferro, transferrina e ferritina per escludere emocromatosi o siderosi.

Criteri diagnostici di certezza.

Posso essere certo che il mio paziente è affetto da un’epatite autoimmune se:

· Non è stato esposto a farmaci: ricordiamoci per perfino dei prodotti di erboristeria possono nuocere grandemente al fegato (cfr fegato, erbe e farmaci)!

· Il paziente non è alcolista e non soffre di epatite da alcool o steatosi epatica alcolica

· Il paziente non è affetto da forme di epatite cronica e, dunque, sono risultati negativi i tests per positività ad HBsAg, espressione di epatite B o IgM anti HBc, oppure anticorpi anti HCV o IgM anti HAV o per il virus di Epstein e Barr ed il citomegalovirus.

· Indici di danneggiamento delle cellule epatiche o di citolisi, cioè AST ed ALT elevate (X2 o X 3), anti-tripsina normale come fenotipo.

· Ipergammaglobulinemia al protidogramma ma a base larga, per esempio come nelle cirrosi. Rapporto globuline totali o livelli di IgG > 1.5

· Autoanticorpi che poi sono i marcatori specifici positivi ANA, SMA ,o anti-LKM1

· Quadri istologici alla biopsia del fegato di piecemeal necrosis da moderata a severa con o senza necrosi epatica a ponte o necrosi centro lobulare, non altre lesioni biliari (cfr epatite_cronica )

Come si determina il danno epatico nelle epatiti autoimmuni?

Esistono sostanzialmente due ipotesi:

a) Della citotossicità cellulo-mediata antigene guidata

b) Della citotossicità cellulo-mediata anticorpo dipendente

Nel primo caso, la teoria principale, si ammette che esista un’esposizione anomala degli antigeni di classe II del complesso HLA sulla superficie dell’epatocita a causa di fattori virali, farmacologici, tossici, ambientali ed idiopatici. A questo punto le cellule presentano un display alterato, ossia esiste un’aumentata presentazione dei costituenti di cellule epatiche normali sotto forma di auto antigeni, dunque di strutture not-self che le cellule immunocompetenti non riescono a riconoscere come proprie o self, con espansione perciò di cloni di cellule T citotossiche che rilasciano citochine nocive. La malattia è a sua volta modulata dalla presenza di antigeni dei leucociti umani (HLA) DR3 e DR4.

Nel secondo caso si ammette un difetto intrinseco della funzione delle cellule T suppressor, cioè di quello che riducono o sopprimono le risposte immunomediate dell’infiammazione e che determinerebbero la produzione di IgG contro le proteine di membrana degli epatociti normali.

Esiste, infine, un punteggio o score che è possibile assegnare per avere una contezza della certezza della diagnosi o della probabilità:

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