Ernia addominale

 Ernia addominale

 appunti del dott. Claudio Italiano, internista

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Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene, passaggio che avviene attraverso un orifizio o un canale anatomico o comunque attraverso una soluzione di continuo. Il termine di ernia, dunque, fa riferimento alle tre cavità del corpo: addominale, cerebrale, toracica.

Un'ernia particolare è quella che si fa forma dopo un intervento chirurgico, per cedimento dei muscoli della parete addominale, dopo la laparotomia esplorativa, cioè dopo che il chirurgo ha inciso i muscoli e le strutture anatomiche della parete addominale creando un locus minoris resistantiae : si parla di laparocele o di ernia post-laparotomica o di incisional hernia degli gli autori di lingua inglese.   

 

Eziologia e Patogenesi

Nel nostro caso ci preme di parlarvi di ernie addominali, suddivise in congenite o acquisite:

 •            ernie congenite: dell'ombelico che consente il passaggio del cordone ombelicale, del dotto peritoneo vaginale, dove migra il testicolo che dalla cavità addominale discende nella borsa scrotale. Se dopo tale passaggio, resta pervio l’orifizio allora avremo:

•             onfalocele e ernia ombelicale neonatale nel caso dell'ombelico

•             ernia inguinale congenita quando viene impegnato il dotto peritoneo vaginale residuo

•             ernie acquisite: sono quelle che si fanno strada attraverso aree di debolezza della parete addominale.

 

Nel meccanismo patogenetico dell'ernia è necessario che si verifichino due condizioni:
• Nelle ernie da debolezza, una causa predisponente, è la parete addominale che cede per sua debolezza o perché si assottiglia nel malassorbimento o nelle magrezze costituzionali , nell’età avanzata, in corso di gravidanza
• Nelle ernie da sforzo, la causa scatenante è ndovuta all' aumento della pressione endo-addominale: nell’ascite, nelle obesità severe, per la stipsi cronica, per gli sforzi dovuti alla tosse.
In ogni caso l’ernia è il risultato dell’impegno dei visceri mobili addominali, che premendo contro le pareti che li contengono, si spingono dentro orifizi o canali anatomici della parete interna del cavo addominale, in pratica si impegnano attraverso le “porte erniarie”.
A seconda della porta attraversata dall’ernia, possiamo avere:
• Ernia inguinale. Si forma in regione inguinale. Predilige il sesso maschile e costituisce in assoluto l'ernia più frequente. Si riscontra nella prima infanzia (forma congenita) ma particolarmente nell'età adulta (ernia da sforzo) e nella vecchiaia (ernia da debolezza).
• Ernia crurale. Si forma in regione crurale ed è la seconda in ordine di frequenza. Colpisce prevalentemente il sesso femminile a causa della conformazione del bacino.
• Ernia ombelicale. Impegna l'ombelico. Si riscontra in entrambi i sessi e a tutte l'età. Molto frequente nelle persone obese ed in presenza di ascite.
• Ernia epigastrica. Si forma lungo la linea alba.
• Ernia semilunare. È detta ernia di Spigelio o ventrale laterale per la posizione che occupa di lato al muscolo retto nel punto in cui i vasi epigastrici incontrano la linea semilunare di Spigelio.
• Ernia otturatoria. Si fa strada attraverso il forame otturatorio, alla radice della coscia.
• Ernia lombare. Da non confondere con le ernie del disco a livello lombare.
Ernia inguino-scrotale permagna

Il  contenuto è dato dal tipo di viscere mobile, più spesso intestino tenue ed epiploon, presente nel sacco. In genere il viscere, tranne nel caso in cui abbia delle sinechie, può rientrare in cavità addominale e l’ernia si dice “riducibile”; se rimane in addome, una volta spinta dalle mani del medico ( manovra di spremitura, per taxis) si dice “ernia contenibile”. In caso contrario, si definisce rispettivamente “irriducibile” ed “incontenibile”.

Si dicono “permagne” le ernie particolarmente voluminose ed irriducibili, come quella del nostro paziente,  perché la quantità di intestino fuoruscito è talmente grande da aver perduto, come si dice, il diritto di domicilio in addome.

Sintomatologia e Complicazioni

Il paziente, spesso è a conoscenza della sua ernia, o altre volte, non ritiene che la tumefazione che evidenzia, per esempio, nella borsa scrotale sia correlata ad una erniazione del viscere. Le ernie, quando piccole, possono rimanere a lungo asintomatiche. Altre volte, anche in assenza di tumefazioni evidenti, possono manifestarsi con sintomi anche rilevanti: dolore a cintura, dispepsia, gastralgia, che richiedono una diagnosi differenziale con alcune patologie importanti quali la pancreatite o la malattia peptica. In genere si presenta al pronto soccorso, perché accusa violento dolore addominale diffuso, per la stipsi ingravescente, o, per un dolore prettamente da emergenza chirurgica, se nel frattempo l’ernia si è strozzata. La sintomatologia dell’ernia si aggrava notevolmente nel caso di complicazioni:

•             Infiammazione. È piuttosto rara e comporta la formazione di aderenze tra i visceri erniati e la parete sacculare, specie se il paziente ha subito un trauma.

 •            Irriducibilità. È caratteristica delle ernie permagne e di quelle che hanno subito fenomeni infiammatori con formazione di aderenze.

•             Intasamento. È una complicazione tipica delle ernie inguinali, quando la massa fecale si accumula progressivamente nell'ansa erniata distendendola e ostruendola. Il conseguente blocco del transito intestinale provoca una occlusione intestinale meccanica, patologia che richiede un trattamento tempestivo. Nelle fasi iniziali e in presenza di situazioni generali particolarmente compromesse (in cui si richiede il rinvio temporaneo dell'intervento chirurgico) si può tentare anche una riduzione per taxis, manovra che deve essere eseguita con le dovute cautele, per evitare che una pressione eccessiva sull'intestino disteso possa determinarne la rottura.

•             Strozzamento. Interviene quando le strutture che formano il colletto del sacco improvvisamente esercitano un'azione di strangolamento sul segmento di intestino che lo attraversa e sul peduncolo vascolare contenuto nel suo mesentere con gravi conseguenze sulla circolazione dell’organo.

Questa complicazione è particolarmente temibile perché, se non viene risolta tempestivamente, porta alla necrosi ischemica con conseguente perforazione della parete intestinale.

In questi casi possiamo avere i segni di peritonite in caso di perforazione con versamento del contenuto settico in cavità addominale. In questi casi prima si arriva in ospedale e ci si opera e meglio è, altrimenti c’è il rischio che in cavità addominale possano spandersi feci o pus, per rottura dell'intestino già sofferente.    

 

Quadri clinici

Ernia inguinale, quando l’ernia percorre il canale inguinale, quello percorso dal funicolo spermatico ed dal legamento rotondo della donna, entrando  nella regione inguinale, area triangolare delimitata:

•             in basso da una linea che si identifica con il legamento inguinale,

•             medialmente dal margine laterale del Muscolo retto dell'addome

•             da una terza linea ideale che congiunge la spina iliaca anteriore superiore al margine del muscolo retto .

Ma non sempre l’erniazione del viscere è totale, potendosi avere i quadri  della “punta d’ernia”, cioè il viscere si impegna in parte solo  nell’orifizio interno del canale inguinale e non è visibile né apprezzabile. Oppure abbiamo anche il quadro clinico dell’ “ernia interstiziale”, se il sacco e quindi l’ernia hanno invaso il canale inguinale. Non è visibile ma apprezzabile.

Si parla, invece, di vera e propria “ernia inguino-scrotale”, se il viscere è erniato fin dentro la borsa scrotale, forma questa assai avanzata ed evidente. Qui occorre che il medico ponga diagnosi differenziale con altre patologie del testicolo: varicocele, idrocele, tumori del testicolo.

 

Ernia crurale

Questa ernia, che colpisce soprattutto le donne per via del loro  bacino più largo che determina un ampiamento della porta della regione crurale. Viene detta anche “ernia femorale” dal nome del fascio vascolonervoso femorale, cioè l’orizio crurale fa passare l’arteria e vena femorale, dal cavo addominale verso la coscia.  La diagnosi clinica è semplice nelle forme conclamate e la posizione della tumefazione che rimane costantemente al di sotto della linea inguinale di Malgaigne (che idealmente congiunge la spina iliaca anteriore superiore al tubercolo pubico) serve a distinguerla dalle ernie inguinali in cui la tumefazione si presenta invece al di sopra. Più problematica è invece la diagnosi differenziale rispetto alle tumefazioni a carico del linfonodo di Cloquet, un grosso linfonodo presente in sede crurale e che può essere interessato da varie patologie, anche gravi.

 

Ernia ombelicale.

Rappresenta la terza in ordine di frequenza tra le ernie addominali. Si manifesta nella regione ombelicale facendosi strada attraverso l’orifizio ombelicale. Si distinguono varie forme:

•             Ernia embrionale e fetale. Sono entrambe di natura congenita essendo legate ad un difetto di chiusura della parete addominale presente alla nascita.

•             Ernia neonatale. Si osserva nel neonato per un difetto di chiusura dell’ombelico dopo la caduta del cordone ombelicale. Tende a regredire spontaneamente, in genere entro il primo anno di vita, altrimenti va trattata chirurgicamente.

•             Ernia dell’adulto. Tipica ernia da debolezza si può manifestare a tutte le età e nei due sessi con prevalenza per quello femminile e per la razza nera. Può diventare anche molto voluminosa.

 

Ernia epigastrica

È localizzata in regione epigastrica, quindi mediana e sovra-ombelicale. Si fa strada attraverso le piccole lacune presenti nella linea alba e che servono al passaggio dei vasi e dei nervi locali. Può contemporaneamente presentarsi in più di un punto. Raggiunge al massimo il volume di un piccolo uovo e contiene per lo più epiploon.

Terapia L'ernia deve essere considerata la classica malattia di pertinenza chirurgica, nel senso che può e deve essere curata solo operatoriamente. L'intervento, con le tecniche attuali semplice e rapido, viene praticato in anestesia locale, in regime di day hospital (ricovero di poche ore) e consente una rapida ripresa delle proprie attività sociali e lavorative. I rischi di recidiva sono minimi così come le complicazioni post-operatorie. Negli ultimi anni è andato aumentando il numero dei fautori della tecnica laparoscopica, o mini-invasiva, nel trattamento chirurgico dell'ernia. È tuttavia evidente che proprio per questa patologia e rispetto alle tecniche open tradizionali essa risulta invece più invasiva e laboriosa.

 

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