Ernia iatale

Ernia Iatale

appunti del dott. Claudio Italiano          

 

 

Il diaframma è un muscolo che separa i polmoni dall’addome e che consente la respirazione, portandosi in basso ed appiattendosi. Ebbene, esiste nella sua parte di sinistra  una piccola apertura, attraverso la quale passa l’esofago, il canale digerente che collega il faringe con lo stomaco e che consente il passaggio degli alimenti. Quest’apertura si chiama “hiatus” ed in condizioni normali, lo iato è davvero piccolo e aderisce perfettamente all’esofago, e lo stomaco, col suo fondo aderisce e sta sotto il diaframma. L'ernia iatale è una patologia piuttosto diffusa dato che colpisce in media circa il 15% degli italiani.   In alcune persone, lo iato (l’apertura nel diaframma) si indebolisce e si allarga  o per ragioni costituzionali, o per obesità, esercizio fisico, gravidanza ecc.  Indipendentemente dalla causa si origina un’ernia: una parte dello stomaco fuoriesce verso l’alto, nella cavità toracica, perché l’apertura si è allargata. Questa situazione viene definita ernia iatale. Le ernie iatali sono molto frequenti e si rilevano fino a sei persone su dieci prima dei 60 anni con questa patologia.

tipi di ernia iatale

Si conoscono principalmente 4 condizioni e 3 tipi di ernia iatale:    

1) condizione normale

2) fondo gastrico non in sede ed angolo di His ottuso, con possibilità di reflusso gastroesofageo

 3.Ernia iatale da scivolamento: è' il momento patogenetico iniziale delle ernie da scivolamento: il punto di passaggio tra esofago e stomaco si trova, in seguito al rilasciamento dell'apparato legamentoso cardiale, al di sotto dell'angolo di His (angolo esofago-gastrico). Frequente reperto gastroscopico,  si tratta del tipo più comune, l’ernia va su è giù, entrando e fuoriuscendo dalla cavità toracica. Queste ernie di solito sono piccole e normalmente non causano problemi né sintomi. E’ la più frequente (presente in circa il 90% dei casi); si caratterizza per il passaggio di una porzione dello stomaco attraverso lo iato esofageo. La giunzione gastroesofagea viene così spinta verso l'alto provocando in molti casi un disturbo tipico della malattia chiamato reflusso gastroesofageo. Questo passaggio è talvolta reversibile e particolarmente sensibile agli sbalzi di pressione addominale. La deglutizione, uno sforzo eccessivo, un colpo di tosse possono infatti facilitare la fuoriuscita dell'ernia che può poi ritornare spontaneamente nella sua posizione iniziale.

 4.Ernia iatale fissa (o paraesofagea): in questo caso la parte superiore dello stomaco rimane intrappolata nella cassa toracica. Anche in questa situazione i sintomi possono essere trascurabili. Tuttavia, c’è maggior probabilità di avere problemi.Infatti in questa condizione In questo caso la giunzione tra stomaco ed esofago rimane nella sua sede naturale mentre il fondo dello stomaco passa in torace. Il richio maggiore in questo caso è che l'ernia finisca per strozzarsi tra l'esofago e lo iato o che venga compromesso seriamente l'apporto di sangue allo stomaco. La posizione del cardias e la funzione dello sfintere esofageo inferiore risultano normali. Parte dello stomaco si sposta nel torace col sacco erniano peritoneale in prossimità dell'esofago. Variante estrema: il cosiddetto stomaco toracico.

 .Ernia iatale complicata o mista: per fortuna questo tipo di ernia è raro. L’ernia può assumere diverse forme: ci sono addirittura situazioni in cui tutto lo stomaco forma un’ernia nella cassa toracica. È molto probabile che questo tipo di ernia causi problemi e che sia necessaria una cura, che spesso comporta l’intervento chirurgico. Le ernie complicate comunque sono molto rare.

 

 Clinica

Sintomi ernia iatale

Il quadro clinico dell'ernia iatale è piuttosto variabile e mentre per alcune persone la malattia è del tutto asintomatica per altre può essere causa di disturbi più o meno gravi. Spesso un paziente scopre occasionalmente di avere un'ernia iatale durante una visita legata ad altre patologie esofagee. Se l'ernia iatale è piuttosto grande può causare un reflusso del chimo gastrico nel tratto terminale dell'esofago. Tra l'esofago e lo stomaco esiste una speciale valvola che in condizioni normali si apre e si chiude per consentire il passaggio del bolo alimentare in un'unica direzione. Il diaframma, con la sua pressione, favorisce il funzionamento di questo meccanismo, comprimendo e mantenendo chiuso lo sfintere. Quando si sviluppa un'ernia iatale la parte di stomaco che fuoriesce dalla sua sede naturale spinge lo sfintere al di sopra del diaframma alterando il normale meccanismo di apertura e chiusura. Questo lembo di tessuto muscolare può così aprirsi anche nei momenti meno opportuni causando la risalita del contenuto gastrico (pH acido 0.9 -3.5). Questa condizione è chiamata "sindrome da reflusso gastro-esofageo".

 

 A causa dell'estrema acidità del contenuto gastrico le pareti esofagee possono lesionarsi causando i sintomi tipici della malattia:   

 Tutti questi sintomi tendono a comparire o a peggiorare in occasione di sforzi severi o durante la gravidanza, a causa del temporaneo aumento della pressione intraddominale. La posizione orizzontale o "a testa in giù" (come quando ci si allaccia una scarpa) aggrava ancor di più i sintomi tipici dell'ernia iatale. Sebbene esistano farmaci efficaci nel curare questa particolare condizione talvolta si ricorre all'intervento di correzione chirurgica, specie se l'ernia iatale è molto estesa. Alcune gravi complicanze dell'ernia iatale includono infatti l'aumentato rischio di sviluppare ulcera allo stomaco e tumore esofageo, difficoltà respiratorie, anemia e perdita di sangue con vomito o feci. Chi soffre di ernia iatale avverte spesso un senso di oppressione toracica che può essere confuso facilmente con un attacco anginoso o con un infarto. Anche per questo motivo la diagnosi precoce della malattia è molto importante. Nel caso insorga un dolore severo alla cassa toracica o all'addome associato a nausea, vomito o senso di costrizione gastrica è bene consultare al più presto il proprio medico. Potrebbe infatti trattarsi di una complicazione legata ad  

1) Ernia da scivolamento: il 90% dei portatori è privo di sintomi (ernia da scivolamento asintomatica senza valore di malattia), il 10% è affetto da reflusso gastroesofageo

 Ernia paraesofagea:

                a) stadio asintomatico

b) stadio non complicato: acidità gastrica, sensazione di peso epigastrico, soprattutto dopo l'assunzione di cibo c) stadio complicato: disturbi dì transito alimentare, strozzamento, erosione od ulcera sul colletto, anemia da    sanguinamento cronico

 Diagnosi

 Studio radiologico del tubo digerente in posizione di Trendelenburg, ma principalmente la diagnosi è endoscopico    

 

Terapia    

 

Ernia assiale: necessita di trattamento solo se il reflusso è accompagnato da disturbi.

Ernia paraesofagea: le indicazioni all'intervento sussistono anche nello stadio asintomatico per il pericolo che insorgano complicanze. Procedimento: gastropessia transaddominale (fissaggio dello stomaco alla parete addominale anteriore).

 Nella maggior parte delle persone l'ernia iatale è asintomatica e non richiede pertanto trattamenti specifici. Altre volte è sufficiente adeguare l'alimentazione ed il proprio stile di vita alla malattia. Questi piccoli cambiamenti comprendono:

 DIETA:  Cfr   dieta e reflusso  


Importante è sempre evitare:


fumo
cibi piccanti, spezie, condimenti
fritti e soffritti
dadini di carne e brodo di carne (ricordiamo che i peptoni contenuti nel brodo stimolano l’acidità gastrica; che cosa sono i peptoni? Si tratta di parti molto piccole delle proteine che sono potenti stimolatori appunto della secrezione acida dello stomaco)
cioccolata
menta
succhi di frutta acidi


chi soffre di ernia iatale dovrebbe consumare diversi pasti durante la giornata evitando il più possibile le abbuffate. Il consumo di alcol, caffè, cioccolato, frutta acidula (agrumi), cipolle ed alimenti piccanti in genere, andrebbe perlomeno limitato, in quanto tende ad aumentare l'acidità gastrica mettendo in pericolo l'integrità della muscosa esofagea. Pasti abbondanti, specie se ricchi di grassi, allungano il tempo di permanenza del cibo all'interno dello stomaco aumentando la possibilità di reflussi gastrici. Nelle due tre ore successive al pasto è bene evitare di coricarsi o compiere lavori pesanti. La posizione orizzontale o il temporaneo aumento della pressione addominale potrebbero infatti facilitare la risalita del contenuto gastrico.  

DIMAGRIMENTO: la maggior parte dei pazienti gode di notevoli benefici dopo aver perso qualche chilo. La perdita del grasso in eccesso riduce infatti la pressione sullo stomaco rendendo più difficile il reflusso gastrico.  

BERE DI PIU': la saliva ed i liquidi proteggono le muscose esofagee dai succhi gastrici  

SMETTERE DI FUMARE: il fumo e la secchezza orale favoriscono il reflusso acido

 NON ABUSARE DI ALCUNI FARMACI: come i FANS (aspirina, ibuprofene, sedativi, tranquillanti ecc.). Si consiglia in ogni caso di comunicare il loro utilizzo al medico, in modo da controllarne la compatibilità con la malattia trovando, eventualmente, delle alternative più salutari

 EVITARE I VESTITI ADERENTI poiché aumentano la pressione sullo stomaco

 QUANDO DORMITE: cercate di appisolarvi tenendo la testa sopra un cuscino. In questo modo la forza di gravità ostacolerà il reflusso. Per lo stesso motivo evitate di dormire con cuscini sotto la pancia. Se questo primo approccio fallisce l'ernia iatale viene trattata con l'ausilio della terapia farmacologica a base di antiacidi. Inibendo temporaneamente la secrezione acida nello stomaco si potrà così favorire la rigenerazione delle mucose esofagee. In associazione agli antiacidi si potranno assumere altri farmaci che agiscono direttamente sui tessuti interni dell'esofago, rivestendoli e proteggendoli dal reflusso. Oggi esistono infatti diversi princìpi attivi più o meno efficaci, che danno sollievo alleviando i sintomi, ma non curano direttamente la patologia. L'ernia iatale è infatti una malattia anatomica e come tale curabile soltanto attraverso l'intervento chirurgico. Questo tipo di trattamento è indicato quando l'ernia è molto voluminosa o quando insorgono gravi complicanze. L'ernia iatale paraesofagea potrebbe, per esempio, causare lo strozzamento di una parte dello stomaco e ciò richiederebbe un tempestivo intervento chirurgico. Lo scopo dell'operazione è di riportare in sede la parte di stomaco fuoriuscita evitando nuove erniazioni. A tal proposito viene oggi attuata una tecnica mini-invasiva basata sull'inserimento di microtelecamere e speciali strumenti chirurgici attraverso cinque o sei mini incisioni effettuate sull'addome. Durante l'operazione il chirurgo può così avvalersi dell'ausilio di un video girato tramite laparoscopio, uno speciale strumento a fibre ottiche, utilizzato anche durante altri interventi all'addome (asportazione della colecisti con i calcoli, dell'appendice infiammata ecc.). Dopo aver riposizionato l'ernia iatale il chirurgo potrà intervenire per ridurre il rischio di recidive, tramite la riduzione dello iato esofageo o attraverso la sua ricostruzione (nel caso sia particolarmente debole).  Queste piccole incisioni (5-10 millimetri) rendono l'intervento molto meno invasivo del tradizionale (chirurgia "aperta") che obbligava ad un'incisione profonda ed estesa della parete addominale. Grazie a questo intervento si accelera la guarigione diminuendo al tempo stesso il rischio di infezione. Molti pazienti possono così camminare già il giorno successivo all'operazione; anche il dolore e le cicatrici postoperatorie sono notevolmente inferiori. Nel giro di una settimana il paziente può riprendere le normali attività pur astenendosi dai lavori pesanti per almeno 2 mesi dopo l'intervento.

 

  vedi anche l'indice di gastroenterologia