La difficile cura del paziente con esofagite

La difficile cura del paziente con reflusso gastroesofageo

 

appunti  del dott. Claudio Italiano

Il dott. Claudio Italiano riceve  in Milazzo - Ospedale Come abbiamo già spiegato ampiamente sul nostro sito gastroepato, il reflusso gastro-esofageosi verifica quando il contenuto gastrico ritorna nell'esofago, poiché il LES o low esophageal sficter, cioè sfintere esofageo inferiore si è dimostrato incontinente,  per un rilassamento transitorio o cronico. La malattia da reflusso gastro-esofageo è frequente, poiché quasi tutti, prima o poi, hanno accusato un dolore toracico che si manifesta come bruciore epigastrico. Il 10%  dei soggetti che soffrono di tali sintomi ha una malattia erosiva. In uno studio condotto in Italia su oltre 500 lavoratori si è rilevato che il 21% di essi aveva sofferto negli ultimi 12 mesi di una sintomatologia da reflusso gastro-esofageo di discreta gravità (pirosi gastrica e rigurgito acido), tale da interferire con le normali attività lavorative, con sensazione di amaro in bocca (cfralitosi). Ora, si è visto, che normalmente si hanno dei  reflussi nell’arco delle 24 ore e che non tutti i soggetti sviluppano esofagite. Ancora, può essere che alcuni soggetti sviluppino un’ esofagite non erosiva, cioè che abbiano solo un bruciore senza lesioni, quindi con esame endoscopico normale, detta anche “malattia da reflusso endoscopicamente negativa” e che, altri, viceversa abbiamo un’ esofagite erosiva, cioè che l'endoscopia mostra infiammazione ed erosioni nel lume dell’esofago.

Endoscopia: esofago di Barrett in esofagite

Complicazioni

 

La malattia da reflusso gastro-esofageo è di solito benigna, nel senso che non complica con lesioni particolari, come stenosi e neoplasie, ulcere peptiche e complicanze respiratorie e, perciò, ha una bassa mortalità. Si è visto in uno studio condotto per 22 anni, che se un soggetto in tale arco di tempo non sviluppa lesioni, con ogni probabilità non ne svilupperà neppure il seguito.  Viceversa un piccolo sottogruppo di soggetti sviluppa stenosi esofagee ed una temuta lesione precancerosa che è costituita dall’esofago di Barrett, che in alcuni casi può anticipare l’adenocarcinomao manifestazioni extraesofagee. Tali sintomi non sempre sono strettamente correlate alla gravità del quadro, quindi non devono essere i sintomi a guidare il gastroenterologo, ma l’esperienza ed il controllo “de visu” per endoscopico delle lesioni e le biopsie mirate possono salvare la vita del paziente. Tra gli end point surrogati la gastrite atrofica e l'esofago di Barrett, che secondo alcuni studi sarebbe associato con l'adenocarcinoma

La cura

 

Nei pazienti  con malattia da reflusso non erosiva si possono impiegare scambievolmente sia i vecchi anti H2 (ranitidina e succedanei) che i più recenti inibitori della pompa protonica. Nel sollievo dei sintomi le metanalisi degli studi hanno trovato che gli inibitori della pompa protonica erano significativamente più efficaci del placebo  nella risoluzione completa del bruciore epigastrico in una settimana: 41% vs 5%; va comunque precisato che gli inibitori di pompa sono più efficaci rispetto agli anti-H2, specie l’esomeprazolo, nella cicatrizzazione delle ulcere e nel trattamento dell’esofagite erosiva.. E così pure gli inibitori di pompa sono più efficaci degli anti-H2 nel mantenere le remissioni. Viceversa non esistono studi che comprovino l’efficacia della tecnica chirurgica nella terapia della malattia erosiva esofagea. Ma non è possibile negare l’efficacia dell’intervento di fundoplicazione nella terapia del reflusso e, dunque, delle esofagiti. Anzi, esiste uno studio randomizzato ha trovato che la mobilizzazione del fundus gastrico non aveva effetti sui sintomi post operatori o sui tassi di guarigione ma aumentava il rischio di ernia iatale. Uno studio randomizzato non ha trovato differenze negli esiti fra fondoplicazione totale o parziale, a parte un aumento della flatulenza in seguito a fondoplicazione totale.
Endoscopia: ulcera esofagea, come area escavata, indicata dalle freccie nereIn soggetti con reflusso gastro-esofageo complicato da gastrite erosiva o da esofago di Barrett Non abbiamo trovato prove valide sugli effetti del trattamento del reflusso gastro-esofageo in soggetti con esofago di Barrett.

In soggetti con sintomi extraesofagei una revisione sistematica non sembra aver trovato prove di un miglioramento nella funzionalità polmonare negli asmatici trattati per malattia da reflusso gastro-esofageo con antiacidi ed inibitori di pompa.

Asma

Abbiamo trovato una revisione sistematica sugli effetti dei trattamenti del reflusso gastro-esofageo sulla gravità dell'asma. La revisione ha identificato 9 studi randomizzati (3 sugli inibitori della pompa protonica, 5 sugli anti H2 e 1 sul trattamento conservativo di lunga durata). Rispetto al placebo il trattamento anti reflusso non induceva miglioramenti consistenti dei sintomi dell'asma, della funzione polmonare, né del ricorso ai farmaci anti asmatici. I revisori concludono che non vi sono prove che il trattamento del reflusso gastro-esofageo migliori i sintomi dell'asma, anche se non si può escludere la possibilità che specifici sottogruppi possano trarre un effetto positivo da questo approccio.

Uno studio di coorte prospettico in aperto che ha valutato l'uso di omeprazolo in 182 soggetti con laringite cronica e reflusso ha riscontrato, tuttavia, un miglioramento nei sintomi.

Esempi dei farmaci impiegati nella cura:

  • Inibitori della pompa protonica (bloccano la pompa dei protoni della parete gastrica)

  • Omeprazolo (Mepral, Losec, Logastric) disponibile sotto forma di medicinale generico dal 2002;

  • Lansoprazolo (Dakar, Prevacid) disponibile sotto forma di medicinale generico dal 2007;

  • Esomeprazolo (Inexium, Nexium);

  • Pantoprazolo (Pantoloc, Inipomp);

  • Rabeprazolo sodico (Pariet);
  • Antagonisti dei recettori anti-H2 (Gli anti-H2 riducono la secrezione acida gastrica stimolata da istamina)

  • Cimetidina,

  • Ranitidina

  • Famotidina

  • Nizatidina

  • Roxatidina

  • Farmaci anti-acidi

  • acido alginico (gaviscon), dalle alghe brune, è impiegato come sale ed ha un'azione di protezione della mucosa esofagea in caso di reflusso

  • magnesio idrossido ed alluminio idrossido, per tamponare l'acidità gastrica
  • Farmaci procinetici (I farmaci procinetici sono in grado di interagire con specifici recettori , per esempio, i più importanti sono i recettori muscarinici per lacetilcolina e danno agonismo, il recettore dopaminergico D2 (antagonismo), alcuni recettori (come il 5-HT3 e il 5-HT4) per la serotonina e, in grado minore, i recettori per la motilina (agonismo).

  • I farmaci maggiormente utilizzati sono:

  • betanecolo

  • Neostigmina

  • Cisapride (non più in uso in Italia per il rischio di QT lungo - aritmie)

  • Levosulpiride (levopraid)

  • Domperidone (il vecchio peridon)

  • Metoclopramide (il vecchio plasil)

  • Tegaserod (nel vomito neoplastico)
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