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 FEBBRE
DI ORIGINE SCONOSCIUTA
appunti del dott.
Claudio Italiano
vedi anche  l'indice
della visita del paziente
.
Con il termine di
febbre di origine sconosciuta (FUO) si indicano le malattie febbrili con
temperatura superiore a 38,3°C della durata di almeno 3 settimane, per
le quali non sia stata ancora formulata una diagnosi eziologica dopo 3
giorni di degenza o dopo 3 visite specialistiche. I progressi raggiunti
nei test diagnostici non invasivi
hanno
consentito di proporre una nuova classificazione delle FUO:
 ·
Febbre
in corso di malattie infettive
·
Febbre
in corso di infezioni
urinarie o prostatiti
·
febbre
in corso di neoplasie
·
febbre
in corso di endocardite
·
febbre
in corso di collagenopatie
·
febbre
in corso di ascessi intraddominali o epatici
·
febbre
infiammatoria
·
da
farmaci
·
febbre
nosocomiale, per es. nelle rianimazioni e nelle terapie intensive
·
febbre
associata ad HIV
.
La
valutazione di una FUO rimane tra i problemi più intriganti per il
medico. Non si può prescindere da un'accurata anamnesi e dall’esame
obiettivo.
Ai
pazienti con FUO bisogna proporre l'esecuzione dei test per l'HIV. I
campioni prelevati da biopsie o eventuali lesioni
devono essere sottoposti alle diverse colorazioni
posti in coltura per la ricerca dei vari agenti patogeni. Se non
vengono riscontrati agenti patogeni, una biopsia del midollo osseo può
confermare la presenza di una malattia granulomatosa (cfr
tbc)
o neoplastica anche in assenza di segni clinici di interessamento
locali. Anche la biopsia del fegato in mancanza di segni clinici o
reperti di laboratorio indici di malattia epatica, può consentire,
anche se raramente, la diagnosi eziologica della FUO. Invece, la
laparotomia esplorativa non è, in genere, utile in mancanza di segni,
sintomi o dati di laboratorio che facciano propendere per una patologia
addominale, mentre la TC può essere dirimente nel definire la necessità
o meno di ricorrere alla laparotomia esplorativa nei casi di FUO.
Qualora la tubercolosi
rimanga un'ipotesi possibile, dopo che indagini accurate non hanno
portato alla diagnosi, si può iniziare una terapia antitubercolare in
attesa di conoscere i risultati delle colture midollari, ematiche ed
urinarie (cfr
infezioni urinarie). Gli ascessi epatici si verificano in
conseguenza di malattie infiammatorie delle vie biliari o
dell'intestino: in quest'ultimo caso, i batteri raggiungono il fegato
attraverso il flusso portale. Talvolta un trauma misconosciuto
predispone ad ascessi epatici o splenici: questi ascessi e quelli
sottodiaframmatici vengono facilmente diagnosticati mediante ecografia o
TC.
Dati
più recenti hanno segnalato un aumento della percentuale di neoplasie
associate alle FUO, una certa diminuzione delle diagnosi di ascesso
addominale, grazie all'aumentata sensibilità diagnostica della TC, e un
incremento delle malattie virali, soprattutto da CMV, negli adolescenti
e nei giovani adulti. Le malattie infettive sono responsabili di circa
un terzo dei casi di FUO, le neoplasie di un altro terzo; le collagenopatie
sono un’altra causa di FUO. Le collagenopatie rappresentano circa il
10% dei casi di FUO.
.
Il lupus
eritematoso sistemico viene facilmente diagnosticato mediante esami
sierologici, ma costituisce solo una piccola parte di questi casi,
mentre le vasculiti
incidono per una parte più importante e si devono sospettare in
pazienti febbrili con "embolizzazione/infarto" o malattia
sisternica. L’artrite
reumatoide giovanile o malattia di StilI può manifestarsi come FUO
con sintomi articolari; in questa forma, diagnosticata in base a criteri
clinici, in assenza di altre cause potenziali di febbre, possono esservi
rash fugace, mal di gola, adenopatia e leucocitosi. Le malattie
granulomatose ed altre malattie determinano la quota rimanente.
Gli ascessi determinano più di un terzo delle forme infettive di
FUO; per la maggior parte sono addominali o pelvici, poiché in altra
sede (polmone, encefalo o cute) sono facilmente identificabili
radiograficamente oppure in base ai segni e ai sintorni che determinano.
In genere, gli astessi addominali sono una complicazione chirurgica o
avvengono per fuoriuscita del contenuto intestinale, come accade nella
perforazione di un diverticolo del colon. Sorprendentemente, si possono
avere dei sintomi scarsi anche in presenza di voluminosi ascessi
addominali, soprattutto nei soggetti più anziani o immunodepressi.
Tuttavia, la diagnosi di ascesso addominale può essere difficile, dal
momento che anche lesioni estese (p. es., a livello degli spazi
pericoIici possono essere difficili da differenziare - persino con la TC
- da anse intestinali piene di liquido; in questi casi, la scintigrafia
con gallio o con leucociti marcati, l'ecografia o il clisina opaco
possono essere di ausilio se la TC non è dirimente. Le
infezioni vascolari (endocardite infettiva, aneurismi micotici, placche aterosclerotiche infette) raramente sono causa di FUO, poiché le
emocolture sono in genere positive, a meno che il paziente non abbia
ricevuto antibiotici nelle due settimane precedenti. Di solito le
infezioni indotte da cateteri vascolari sono associate a batteriemia,
eccetto nei casi in cui l'infezione è limitata al sito di penetrazione.
La diagnosi di infezione vascolare è difficile in presenza di
emocolture negative o quando il quadro è dovuto a microrganismi a
crescita lenta o difficile, come Brucella, C. burneti (febbre Q) e le
specie di Haemophilus. Qualora vi sia il sospetto di endocardite,
le emocolture debbono essere ripetute per almeno una settimana dopo
l'interruzione del trattamento antibiotico, avvertendo il laboratorio
della possibilità di un'infezione da microrganismi difficilmente
coltivabili; inoltre, è necessario ricercare, tramite ecografia
transesofagea, la presenza dì vegetazioni endocardiche. In alcuni casi,
il sospetto di infezione valvolare è abbastanza forte da giustificare
il trattamento antibiofico empirico di una presunta endocardite con
emocoltura negativa. Anche
se la maggior parte dei pazienti con osteomielite presenta dolore nella
sede d'infezione, qualche volta i sintomi locali sono assenti e persiste
solo la febbre. La scintigrafia ossea con tecnezio pirofosfato o con
gallio evidenzia una maggiore captazione in corrispondenza del focolaio
di osteomielite, ma non sempre il quadro è specifico dell'infezione. La
RM può essere utile, soprattutto nel differenziare le infezioni ossee
da quelle dei tessuti molli.
Le
forme da micobatteri, specie quelle dovute a M. tuberculosis,
rappresentano una causa importante di FUO. I pazienti con deficit
dell'immunità cellulo-mediata sono particolarmente a rischio di
tubercolosi disseminata: infezioni occulte si osservano con una certa
frequenza nei soggetti più anziani o in quelli con insufficienza renale
sottoposti a dialisi; la febbre può essere l'unico sintomo di queste
forme. Spesso i test cutanei alla tubercolina (purified protein
derivative, PPD) sono negativi, sia nei pazienti immunodepressi che in
quelli precedentemente sani affetti da tubercolosi disseminata. In
alcuni casi, un'attenta rivalutazione della radiografia
del torace evidenzia calcificazioni apicali o cicatrici del lobo
superiore, suggestive di pregressa infezione tubercolare. Un quadro
radiografico di opacità diffuse della grandezza di "grani di
miglio", meglio apprezzabile in proiezione laterale, è altamente
suggestivo di tubercolosi disseminata. In questo contesto, la biopsia (transbronchiale
o a cielo aperto) consentirà la diagnosi. Quadri radiografici simili si
possono osservare in corso di sarcoidosi, infezione micotica disseminata
(istoplasmosi) e in alcune neoplasie. Le biopsìe del midollo osseo ed
epatiche rivelano spesso la presenza di granulorni e le relative colture
risultano positive nel 50-90% dei casi di tubercolosi disseminata. Le
neoplasie determinano circa un terzo dei casi di FUO. Alcuni tumori,
specie quelli del sangue e gli ipernefroni, liberano pirogeni endogeni.
In altri casi, il meccanismo alla base della febbre è meno chiaro, ma
può dipendere da sostanze rilasciate dall'infiltrato di cellule
infiammatorie. I linfomi
possono esordire come FUO: in genere, si riscontra ingrandimento dei
linfonodi o
splenomegalia. Alcuni quadri si presentano solo con una sindrome
addominale. La TC può essere di aiuto nella diagnosi di questi tumori.
Anche la leucemia
può presentarsi come FUO, a volte con un quadro ematico normale.
L'esame del midollo osseo rivela un aumento del numero dei blasti.
Carcinomi renali, mixoma atriale, carcinoma
epatocellulare primitivo e metastasi epatiche possono ugualmente
esordire come FUO. Infezioni
virali come quelle causate da CMV ed EBV
possono determinare sindromi febbrili croniche: entrambi i tipi di
infezione possono colpire i giovani e gli adulti sani. I trasfusi sono a
rischio di infezione acuta da CMV. I trapiantati e altri pazienti
immunodepressi possono andare ìncontro a riattivazione di una pregressa
infezione da CMV con febbre, leucopenia,
interessamento polmonare ed epatico. In corso di infezione da EBV,
spesso i linfonodi sono aumentati di volume e lo striscio di sangue
periferico mostra una linfocitosi, con aumento dei linfociti atipici.
Talvolta la linfocitosi atipica si osserva diverse settimane dopo
l'insorgenza della febbre: un Monotest positivo può chiarire la
diagnosi. Talora la
neutropenia con questo termine ci si riferisce ai quadri che si
manifestano in pazienti con neutropenia grave e persistente. In genere,
la maggior parte di questi soggetti è stata sottoposta a terapia con
immunosoppressori e/o citotossici, in rapporto alla patologia di base.
Indipendentemente dalla causa, le infezioni complicano questi quadri
quando la conta dei neutrofili (maturi e segmentati) è inferiore a
1.000/mm3 (specie se il valore e inferiore a 500/mm3). Infezioni
batteriche occulte sono la La FUO può essere anche una complicazione
dell'infezione da HIV,
da attribuire a patogeni opportunisti (per es. cfr polmonite da pneumocystis
carinii). Le infezioni non complicate delle basse vie urinarie
vengono facilmente diagnosticate in base ai sintomi e all'esame delle
urine. Le fonne complicate da ascessi perirenali o prostatici possono
essere occulte e presentarsi come FUO. In genere, vi è il dato
anamnestico di precedenti infezioni o disturbi urinari. Di solito, in
caso di ascesso locale, all'esplorazione rettale si palpa una prostata
dolente. In caso di sospetto ascesso perirenale o prostatico, si deve
ripetere l'analisi delle urine, anche se inizialmente questa risultava
normale, poiché le anomalie del sedimento possono essere intermittenti.
L’ecografia o la TC permettono di diagnosticare la maggior parte di
queste lesioni.
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della visita del paziente
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