Come valutare la febbre nel paziente in viaggio all'estero

Febbre nel paziente in viaggio all’estero:dengue, malaria    

appunti del dott. Claudio Italiano                 Related link: consigli ai viaggiatori   malesseri estivi.   febbre

< vedi  febbri del viaggiatore -

In recenti studi, i pazienti con febbre al ritorno da viaggi aree tropicali presentano:

  • la malaria nel 27% al 42% degli episodi.

  • Dengue (2% - 8%), (per la dengue vedi anche la pagina linkata in foto a cui la foto fa riferimento)

  • epatite (3% - 6%)

  • enteriti (2% - 3%).

  • Molte forme febbrili sono secondarie a comuni patologie come le infezioni respiratorie, urinarie, gastroenteriche e da diarrea.  

  • In genere i viaggiatori che soggiornano in alberghi adeguati, in camere pulite, con finestre schermate e sistemi di condizionamento dell'aria e bevono bibite imbottigliate, mangiano cibi ben cotti, usano acqua pulita per lavarsi, e indossano scarpe e abiti protettivi non sono soggetti ad infezioni.

     Malattie specifiche

    Sebbene i viaggiatori internazionali siano considerati a rischio per numerose patologie, le malattie di più frequenti riscontro nelle persone da poco rientrate da un viaggio all'estero sono dunque la malaria, dengue, febbre tifoide, e le infezioni da rickettsia.

    Dengue

    dengue febbrile emorragica La dengue è la seconda più frequente causa di febbre trasmessa da un vettore che insorge dopo un viaggio all'estero. Epidemie stagionali sono comuni nelle regioni tropicali e subtropicali, e recenti focolai sono comparsi a Rio de Janeiro, Singapore, Puerto Rico, e nelle Hawaii. La dengue è trasmessa dalla zanzara Aedes, che spesso risiede in aree urbane. La dengue ha un periodo d'incubazone di 2-8 giorni. I sintomi di presentazione più comuni sono febbre (che può essere bifasica), mialgia, cefalea, artralgia, e mal di schiena (per questo viene indicata anche col nome di febbre spacca ossa). La manifestazione più comune è una diffusa, generalizzata, eruzione maculopapulosa. Le forme più gravi d'infezione (che comprendono lo shock e la febbre emorragica) sono rare nei turisti. Dengue febbrile classica – I sintomi classici sono la faringite e la rinite con tosse ed una cefalea intensa, nausea e vomito, esantema, oltre a congiuntivite ed edema palpebrale (Facies da dengue); l'incubazione dura 2-8 giorni. La dengue classica può terminare con un rush cutaneo. congiuntivite La Dengue febbrile emorragica  si ha nei soggetti che hanno avuto produzione di anticorpi per aver incontrato virus simili alla dengue. Questi anticorpi formano con il virus immunocomplessi che provocano vasculite con  un aumento della permeabilità vascolare, da cui le emorragie. I sintomi della prima settimana sono simili a quelli della dengue classica, poi la febbre può salire fino a 40-41 °C; quasi subito compaiono fenomeni emorragici (petecchie, ecchimosi) fino a gravi emorragie gastrointestinali e collasso cardiocircolatorio. In genere nei casi più gravi la morte sopraggiunge dopo pochi giorni dalla comparsa della febbre e il collasso è preceduto da un brusco abbassamento della temperatura. Gli esami di laboratorio spesso rivelano leucopenia e trombocitopenia. La diagnosi di dengue è confermata dagli esami sierologici. La terapia è sintomatica.

     

    Malaria

     La malaria è una delle più comuni cause di febbre nei pazienti di recente tornati da zone tropicali ed è la più comune malattia trasmessa da un vettore, che è in genere la zanzara infetta, che vive  in Africa, Asia, America Latina, e nelle regioni del Sud Pacifico; essa  reca nelle sue ghiandole salivari il Plasmodium L'infezione malarica può essere dovuta quasi sempre, o meglio nel 90% dei casi a Plasmodium falciparum, se i viaggiatori statunitensi provengono dall'Africa sub-sahariana. I sintomi insorgono entro 30 giorni dal loro rientro a casa. La malaria causata dal P falciparum può essere rapidamente fatale e va immediatamente presa in considerazione in tutti i soggetti con febbre tornati da una zona di endemia. Viceversa se i viaggiatori provengono dalle regioni del Pacifico, allora essi contraggono un'infezione da Plasmodium vivax, che spesso si manifesta dopo circa un mese dal viaggio. In tutti i casi la profilassi generalmente è efficace se fatta in modo corretto. Sfortunatamente, la scarsa aderenza alla profilassi antimalarica è frequente; è stato riportato che addirittura l'82% dei pazienti con malaria non rispetta tale prescrizione  E in aumento inoltre la diffusione di resistenze ai farmaci antimalarici. Pertanto, la profilassi antimalarica non garantisce protezione contro la malattia.' Nel 2001 è stato pubblicato un aggiornamento dettagliato su epidemiologia, patogenesi, diagnosi, prevenzione, e trattamento della malaria .  

    COME ATTUARE LA PROFILASSI ANTIMALARICA

    Per la prevenzione della malaria l'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda a tutti i viaggiatori che si rechino in zone a rischio misure di profilassi comportamentali e specifica chemioprofilassi.

     MISURE DI PROFILASSI COMPORTAMENTALI

     

    Al fine di evitare l'infezione  si devono attuare le seguenti misure comportamentali: 

  •  All'aperto, soprattutto dopo il tramonto, indossare abiti chiari, che coprano il più possibile la cute e che siano sufficientemente spessi;

  • trattare le zone di cute scoperta con prodotti repellenti per gli insetti a base di N.N-dietil-n-toluamide o di Bayrepel, ripetendo se necessario, ad esempio se c’è sudorazione intensa, l'applicazione ogni 2-3 ore;

  • evitare i "profumi" in quanto tali prodotti possono attirare le zanzare;

  • nebulizzare nell'ambiente un insetticida a base di piretro o di permetrina nelle stanze di soggiorno o nelle stanze da letto, oppure usare diffusori elettrici con piastrine di piretroidi sintetici o serpentine antizanzare al piretro;

  • dormire al riparo di zanzariere adeguatamente installate ed eventualmente impregnate di Permetrina o Deltametrina.

  • La possibilità, soprattutto in bambini piccoli, di effetti indesiderati dei prodotti repellenti per gli insetti, impone alcune precauzioni nel loro uso, ed una attenta osservanza delle indicazioni contenute nei foglietti di accompagnamento.
    Prodotti repellenti ed insetticidi a base di piretroidi possono essere spruzzati anche direttamente sugli abiti.

     CHEMIOPROFILASSI
    La chemioprofilassi, diversa in dipendenza del Paese meta del viaggio, si basa sull'uso, da parte degli adulti, dei seguenti farmaci con le posologie sottoindicate:  

     

     

    MOLECOLA

    NOME COMMERCIALE

    POSOLOGIA

    Meflochina  

    LARIAM compresse da 250 mg 250 mg.  

    (1 cpr.) una volta alla settimana a stomaco pieno  

    Bifosfato di
    7cloro-4chinolina  

    CLOROCHINA compresse da 250 mg. pari a 155 mg. di Clorochina base 300 mg

    (2 cpr) una volta alla settimana a stomaco pieno  

    Proguanile  

    PALUDRINE compresse da 100 mg. 200 mg.  

    (2 cpr) al giorno a stomaco pieno  

     

    La profilassi antimalarica con CLOROCHINA o LARIAM va iniziata una settimana prima di recarsi nella zona a rischio, deve proseguire per tutta la durata del soggiorno e deve essere continuata nelle 4 settimane successive al rientro dalla zona malarica.
    La profilassi antimalarica con PALUDRINE va iniziata un giorno prima di recarsi nella zona a rischio, deve proseguire per tutta la durata del soggiorno e deve essere continuata nelle 4 settimane successive al rientro dalla zona malarica.  

    In caso di malaria:  

    le temperature saranno elevate (>38.5'C), con brividi, trombocitopenia, e aumento della bilirubinemia. La diagnosi si esegue facendo lo striscio ematico per identificare il suo agente patogeno. In caso la malaria sia fortemente sospettata gli strisci ematici devono essere ripetuti una o due volte entro 12-24 ore dal primo.

     

      Febbre tifoide

     La febbre tifoide è una malattia causata dalla Salmonella typhi, e si diffonde per trasmissione oro-fecale. Questa infezione è endemica nei paesi in via di sviluppo dove i controlli sanitari sono scarsi. 1 pazienti con febbre tifoide solitamente lamentano febbre e cefalea. Una certa dolorabilità addominale, la stipsi e, meno frequentemente, la diarrea possono pure essere presenti. Diversamente dalla dengue o dalla rickettsiosi, la febbre tifoide può avere una evoluzione insidiosa . La diagnosi di febbre tifoide va fatta mediante la ricerca culturale nel sangue del paziente del microrganismo responsabile della malattia. Le culture ematiche sono positive nel 40% - 66% dei pazienti; le culture di midollo osseo aumentano tale percentuale fino al 90%, anche in presenza di una terapia antibiotica. Gli esami sierologici non sono affidabili per stabilire la diagnosi. La leucopenia e la trombocitopenia sono frequenti, ma hanno scarso valore diagnostico. La vaccinazione antitifica è disponibile, ma fornisce una protezione solo parziale che non permette la protezione da infezioni aggressive. La terapia con fluorchinolonici o cefalosporine di terza generazione risulta efficace e può essere adattata a secondo dello specifico agente causale.

      Infezioni da rickettsia

     Le rickettsiosi sono la terza più frequente malattia trasmessa da vettori che può essere acquisita durante viaggi internazionali,' e presentano una distribuzione mondiale uniforme. Le infezioni comprendono:

    Le infezioni da Rickettsie sono trasmesse da un artropode. La formazione di un escara torpida nel luogo della puntura o nel punto di adesione dell'artropode è un reperto specifico importante. 1 viaggiatori che amano fare escursioni, safari o campeggiare in zone erbose o ricche di arbusti, hanno un elevato rischio di contrar-re l'infezione.  Oueste infezioni correlate tra loro sono tutte caratterizzate da febbre, cefalea, e mialgia. Sono frequenti gli esantemi, che variano a secondo del tipo d'infezione. Anche le linfoadenopatie loco-regionali, la leucopenia, e la trombocitopenia sono manifestazioni di non raro riscontro: La diagnosi si basa sugli esami sierologici. La dossiciclina rappresenta un trattamento efficace per questo gruppo d'infezioni. Tuttavia, la terapia di seconda linea dipende dalla specifica forma patologica e può comprendere il cloramfenicolo o la ciprofloxacina cloridrato.

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