--> Le fistole anali

Fistole anali.

appunti del dott. Claudio Italiano

fistole anali multiple, com tragitti secondari multipli attraverso lo sfintere anale esternoUna fistola anale è un tragitto cavo rivestito da tessuto di granulazione che collega un’ apertura primaria all'interno del canale anale ad un'apertura secondaria nella cute perianale. Vi possono essere molteplici tragitti secondari, ma sono di solito dalla stessa apertura primario. La fistola-in-ano è quasi sempre causata da un ascesso precedente ano-rettali.

Perchè le fistole.
 Ghiandole del canale anale situate alla linea dentata forniscono un percorso agli organismi batterici per raggiungere gli spazi intramuscolari. Altre fistole si sviluppano in conseguenza di traumi, della
 Malattia di Crohn, di ragadi anali, di un carcinoma, della radioterapia, actinomicosi, tubercolosi, infezioni da Chlamydia. L'ipotesi criptoghiandolare afferma che l'infezione inizia nella ghiandola anale e progredisce nella parete muscolare dello sfintere anale per causare un ascesso ano-rettale. A seguito di drenaggio chirurgico o spontaneo dell’ascesso  nella cute perianale, resta sempre un tragitto di tessuto di granulazione pronto a riprendere l’essudazione di materiale.
I pazienti spesso forniscono all’anamnesi  una storia in precedenza di dolore anale, di drenaggio di materiale purulento dalle fistole preceduto da gonfiore, oppure di drenaggio spontaneo o chirurgico di raccolte ascessualizzate ano-rettali.

Secrezioni perianali, dolore, gonfiore e aperture esterne che possono essere singole o multiple, sono le caratteristiche più comuni. In alcuni casi, i sintomi più frequenti sono il sanguinamento, la diarrea e le escoriazioni cutanee dovute ad una secrezione purulenta ed irritanti.  Punti importanti per la storia suggestivi per una fistola complessa includono malattie infiammatorie intestinali, diverticolite, radioterapia precedente alla prostata o carcinoma del retto, la tubercolosi, la terapia con steroidi o infezione da HIV. Il paziente può lamentare dolore addominale, perdita di peso o il cambiamento delle abitudini intestinali in tali situazioni.  I risultati dell'ispezione del paziente restano il cardine della diagnosi. L'esaminatore dovrebbe osservare il perineo intero, in cerca di una apertura esterna che appare come un seno aperto o un tessuto di granulazione sollevato. Una essudazione di materiale purulento attraverso l'apertura esterna può essere apparente o determinata dal dito dell’operatore che preme. L'esplorazione rettale può rivelare un tratto fibroso cavo sotto la pelle. Aiuta anche a delineare una ulteriore  infiammazione acuta che non è ancora drenata. Un indurimento posteriore o laterale suggeriscono l'estensione profonda postanale o ischiorettale.

sfintere anale esterno, fistole superficiali, intrasfinteriche, sopra ed extrasfintericheCLASSIFICAZIONE DI PARKS

Tipo A (superficiali - segnate in verde) sotto sia allo sfintere anale interno sia al complesso sfinterico esterno

Tipo B (intersfinteriche - segnate in bleu) fra lo sfintere interno e il complesso sfinterico esterno, all'interno dello spazio intersfinterico

Tipo C (transfinteriche - segnate in viola) dallo spazio intersfinterico attraverso il complesso sfinterico esterno

Tipo D (soprasfinteriche - segnate in azzurro) escono dallo spazio intersfinterico al di sopra del muscolo puborettale e penetrano nel muscolo elevatore prima di dirigersi verso la pelle

Tipo E (extrasfinteriche - segnate in giallo) passano al di fuori dello sfintere esterno e penetrano nel retto attraverso il muscolo elevatore.

. Tuttavia, per una migliore espressione in termini clinici, la fistola è definito come sottocutanea, sottomuscolare (intersfinterica, sotto transfinterica), e complessa o ricorrente (alta transfinterica, sovra-sfinterica ed extra-sfinterica, tratti multiple, ricorrenti) . A differenza del codice attuale terminologia procedurale, il sistema di classificazione di Parks non include la fistola per via sottocutanea. Queste fistole non sono di origine cryptoglandular, ma di solito sono causati da non
cicatrizzate ragadi anali o procedure ano-rettali, come emorroidectomia e sfinterotomia.

  • La diagnosi differenziale si pone  in confronti di :
    idrosadeniti suppurative

  • cisti con inclusioni infette

  •  la malattia pilonidale

  • ascessi delle ghiandole del Bartolini nelle femmine.

Nessuna di queste lesioni, tuttavia,  comunica con il canale anale.

 
 

 Diagnosi
 Esami radiologici non vengono eseguiti per la valutazione della fistola di routine. Essi possono essere utili quando l'apertura interna è difficile da individuare o, nel caso di fistole ricorrenti o multiple per identificare vie secondarie o mancata apertura primaria. Ulteriori informazioni possono essere raccolte con una tecnica di imaging specializzato chiamata fistulografia. Il tasso di accuratezza è comunque inferiore al 50%.
Sonde ad ultrasuoni per via endoanale con transduttori a  7 - o 10MHz  aiutano a definire l'anatomia muscolare differenziando forme intersfinteriche da lesioni transfinteriche. Gli studi dimostrano che l'aggiunta di perossido di idrogeno attraverso l'apertura esterna può contribuire a delineare il decorso del tragitto fistoloso. MRI sta diventando la  tecnica di scelta per la valutazione di fistole complesse. 

TERAPIA

Gli interventi terapeutici trovano indicazione nei pazienti sintomatici. In genere un ascesso evolve aprendosi all’esterno, intorno alla regione perianale. Un aterapia con antibiotico ed infliximab possono avere un razionale solo nel paziente con malattia di Crohn,. Il gold standard della terapia chirurgica è la tecnica di fistolotomia che si impiega nelle forme primarie quali la fistola sottomucosa, la fistola intersfinterica  e quella sotto e trasnsfinterica

In generale: utilizzare più di una metodica. Scelte in base a disponibilità e esperienza locali.

Tipo A: fistulotomia semplice + breve ciclo di antibiotici se retto risparmiato. Se retto coinvolto o fallimento: come tipi C alto-D-E

Tipo B e C basso: considerare fistulotomia se retto risparmiato. Se retto coinvolto: come C alto-D-E

Tipi C alto-D-E: considerare advancement flap se retto risparmiato (fistulotomia: rischio di incontinenza)

Se retto coinvolto:

- Setoni + antibiotici + azatioprina + infliximab (specie nelle fistole del morbo di Crohn)- Se fallimento: tentativo di salvataggio con - ciclosporina/tacrolimo/MMF - Proctectomia

In tutti i casi di successo mantenimento con azatioprina + infliximab

Rimozione del setone quando cessa drenaggio, cessa infiammazione perifistola e calibro fistola diventa simile a calibro setone (eventualmente: graduale

riduzione del calibro del setone nel corso di alcune settimane)

In presenza di ascesso: drenaggio sollecito + antibiotici 

 

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