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Le malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) sono caratterizzate da un andamento clinico e sintomatico, di tipo recidivo remittente. Il paziente, infatti, presenta dei momenti in cui è pressocchè aintomatico, cioè non ha scariche di feci diarroiche sanguinolente, non ha dolore addominale e momenti in cui la malttia riprende. il problema è come gestire il follow-up di questi pazienti, cioè come e quando monitorizzare, quali cure attuare nei momenti di remissione e se è del caso in tale circostanza attuare una terapia. Il quadro clinico è eterogeneo per la variabilità individuale dei sintomi, per il decorso, per la modalità di insorgenza clinica e temporale delle recidive e per la durata della remissione.   In soggetti con stadi severi di malattia o che abbiano intrapreso la terapia immunosoppressiva, esistono criteri, per il monitoraggio clinico della malattia e della terapia, sulla base delle conoscenze dei possibili effetti collaterali. Al contrario si discute su quale sia il giusto follow-up clinico, per i pazienti, con malattia lieve e moderata, o in fase di remissione. Spesso la decisione sulla cadenza temporale con cui monitorarli, si basa sulla consapevolezza che la malattia cronica in questi soggetti determina anche un importante coinvolgimento emotivo, pertanto sulla base del corredo psicologico personale e dalla consapevolezza che il colloquio periodico con lo specialista dà sicurezza, il medico stabilisce la periodicità della visita. In genere i pazienti in remissione clinica vengono valutati in Italia,  ogni 6, 12 mesi, con lo scopo di valutare la comparsa di ripresa di malattia in fase precoce. Numerosi studi hanno ampiamente dimostrato, che una rete sociale di supporto determina effetti positivi sullo stato di salute dei pazienti, riduce lo stress psicosociale e quindi migliora la loro qualitá di vita, con conseguente, riduzione nella frequenza di accessi agli ambulatori specialistici. Ormai da più di un decennio sia per le IBD, che più in generale per tutte le malattie croniche, si sta tentando di confrontare l'efficacia tra "follow­up periodico" e "open access" cioè controlli al bisogno gestiti dal paziente in base al proprio stato di salute.   Alcuni studi, hanno dimostrato che "open acces'' sia in grado di ridurre significativamente il numero di visite ambulatoriali, pertanto anche i costi di gestione. Inoltre risulta essere gradito ad un discreto numero di pazienti e sembra garantire ugualmente un controllo soddisfacente della comparsa di recidiva.   Tuttavia i pazienti, per capire se possano o meno autogestire i loro follow-up, vengono arruolati in studi ed inseriti nel braccio "open access". Essi vengono adeguatamente preparati e addestrati con corsi specìfici. In molti casi era stato previsto un follop-up infermieristico. L'obiettivo era di migliorare la qualità di vita dei pazienti e controllare gli stati emotivi. Nel breve tempo queste valutazioni avevano dato risultati soddisfacenti, mentre ad un anno il disagio emotivo risultava sovrapponìbile all'altro braccio di pazienti. Possiamo concludere che al momento almeno in Italia non esiste nessuna indicazione su come seguire i pazienti nel tempo. Il comportamento che gli specialisti attuano è quello basato sulla conoscenza del singolo paziente in tutti i suoi aspetti: clinico, psicologico e di abilità al self-management, così da poter stabilire con una certa tranquillità quale follow up scegliere fra "periodico" o "open accessi'.   L'obiettivo del follow-up dovrebbe essere mirato a mantenere aperto un colloquio clinico, ma anche, avere una rete di rapporti sempre attiva e dedicata all'ascolto, che possa aiutarli e sostenerli in tutti i momenti coinvolgendo anche le associazioni dei pazienti con IBD

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Il follow up laboratoristico

Sìamo tutti d'accordo nel sostenere che i dati laboratoristici sono utili, anche se aspecifici, per valutare lo stato clinico del paziente, solitamente sono l'espressione concreta della gravità della flogosi e/o del sanguinamento. Inoltre possono essere indicatori obiettivi nel discriminare la severità della malattia, in particolare possono permetterci, in molti casi, di valutare se i sintomi sono espressione di una condizione soggettiva, emotivamente mediata o oggettiva. La cadenza dei controlli laboratoristici è quanto mai variabile. Il prelievo ematico è generalmente ben tollerato e accettato dal paziente, semplice, sicuro e facilmente ripetibile.  In soggetti con malattia in remissione riteniamo prudente prevedere un controllo bioumorale annuale o al massimo semestrale, nel quale valutare almeno : l'emocromo, la sideremia e l'elettroforesi proteica,  la VES, la PCR e l'aumento del fibrinogeno come elementi di rilievo dello stato flogistico. Per quanto concerne la ripresa di malattia si discute sul ruolo della calprotectina fecale; pertanto l'utilizzo di esami di laboratorio è l'unico facile ed economico sistema di controllo a nostra disposizione.  

Farmaci ed effetti collaterali.

Mesalazina  

Appartiene alla famiglia dei salicitati, che rappresentano i composti maggiormente adoperati nella gestione delle 1131) lievi‑moderate e nella loro terapia di mantenimento, anche se discutibile il suo ruolo nel Crohn ileale. Agisce interferendo sulla cascata dell'acido arachidonico. E' un farmaco generalmente ben tollerato, i principali effetti coltaterali sono: cefalea, dispepsia e eritema cutaneo. Più rare sono l'agranulocitosi e la trombocitopenia, che si presentano prevalentemente in soggetti con concomitante artrite reumatoide, pertanto in questi casi specifici è consigliabile un controllo dell'emocromo, a tre mesi dall'inizio della terapia. L'altro effetto da monitorare è la rossicità renale nefrite interstiziale", che richiede un primo controllo della creatinina a sei mesi dall'inizio della terapia e successivamente  una volta l'anno. L'epatite da 5‑-SA è correlata a fenomeni di ipersensibilità, determina un innalzamento degli indici di colestasi e degli enzimi citolitici, i controlli dovrebbero essere previsti solo al bisogno, per comparsa di sintomi.

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Esofago di Barrett; quello strano dolore al petto  Atresia esofagea in un neonato  Le indagini sull'esofago: manometria, che significa?  La gastrite acuta e l'Helicobacter pylori  Speciale su Helicobacter Pylori: gastriti, MALT linfomi e cancro, eradicazione  Le gastriti croniche  New! Lo stomaco sano, quello operato e le gastropatie: immagini endoscopiche  Mew! La gastrite acuta da stress del paziente critico.  L'ulcera dello stomaco benigna Le emorroidi  Anatomia della regione anale, le emorroidi  La classificazione in gradi del prolasso emorroidario  Speciale sui vari tipi di cura delle emorroidi  Il trattamento chirurgico delle emorroidi  NEW! Le fistole anali  New! L o studio del colon: il clisma opaco a doppio contrasto.  New! Il paziente proctologico, prurito anale. Quale cura?  Le malattie infiammatorie intestinali  Il morbo di Crohn, la clinica  La rettocolite ulcerosa, questa strana diarrea  NEW!! La terapia chirurgica della rettocolite ulcerosa, quando e perchè  Il follow-up del malato con malattia infiammatoria intestinale  New! Quali complicanze nel malato di Rettocolite ulcerosa?  Le nuove terapie del morbo di Crohn  Gravidanza e cura delle malattie infiammatorie intestinali

Corticosteroidi

 Azatioprina e 6 Mercaptopurina

Sempre più numerosi sono i pazienti con IBI) mantenuti ìn remissione, con terapie immunomodulatrici long-tterm. Gli effetti collaterali di questi farmaci sono noti, piuttosto frequenti e facilmente gestibili; regrediscono rapidamente aggiustando la dose, o in alcuni casi (20%) sospendendo la terapia. Gli effetti collaterati dell'Azatioprina e 6-Mercaptopurina vengono suddivisi in dose‑ indipendente o idiosincrasìci e dose dipendente o da accumulo. Gli effetti idiosincrasici , mediati da probabile meccanismo allergico, si manifestano precocemente, ossia nell'ordine di settimane, con artralgie, febbre, rash cutanei, pancreatite. Occorre distinguere la pancreatite dall'iperamilasemia asintomatica, fenomeno frequente con questi farmaci, per tale ragione, in moltì suggeriscono di non controllare il valore, se non sussistono sintomi. Gli effetti dose-dipendente sono correlati ad una elevata concentrazione dei metaboliti delle tiopurine e possono manifestarsi con epatotossicità e/o mielodepressione espresse prevalentemente con leucocitopenia e trombocitopenia. Va tuttavia ricordato che la neutropenia è anche un indice predittivo di buona risposta alla terapia, pertanto occorre essere cauti e discriminare, se si tratti di risposta alla terapia o di effetto collaterale La mielodepressione come effetto collaterale, si manifesta nel 4.5% dei pazienti, per i quali è opportuno sospendere la terapia; non va mai dimenticato in quanto può presentarsi anche dopo anni dall'inizio della terapia. La neutropenia necessita dì un controllo ogni due settimane, per il primo mese, a seguire ogni tre mesi per la successiva durata della terapia. Per l'epatite da AZA, si consiglia di valutare la funzionalità epatica prima di intraprendere la terapia, se nella norma.  E' stato individuato un polimorfismo genico nella regolazione dell'enzima deputato al metabolismo di questi farmaci tiopurinametiltransferasi il suo dosaggio permetterebbe di personalizzare la terapia, ma al momento non è certamente un test facilmente accessibile. Generalmente i controlli clinici laboratoristici: emocrono transaminasi e amilasi; vengono eseguiti ogni due settimane il primo mese, mensilmente per altri due mesi e poi ogni tre mesi se i valori rimangono nella norma. Un altro evento collaterale della terapia immunosoppressiva è il rischio di linfoma, 4 volte superiore rispetto ai soggetti sani. Tuttavia considerando il basso rischio globale per linfoma e i benefici effettivi della terapia nell'induzione e nel mantenimento della remissione, il farmaco deve essere considerato sempre una valida scelta terapeutica.

  Metotrexato

 Gli effetti tossici del metotrexato sono a carico del midollo osseo e di tipo antifolico, pertanto mielosoppress ione e trombocitopenia, rientrano rapidamente con la sospensione della terapia e possono essere prevenuti con un supplemento di acido folico in media di 5 mg 24 ore dopo l'assunzione del farmaco, per tutta la durata della terapia. La steatosi e la fibrosi epatica sono altri possibili effetti della terapia, in particolare per alti dosaggi, quindi è utile un controllo trimestrale della funzione epatica; se compaiono alterazioni, si consiglia di aumentare la frequenza dei controlli. Infine bisogna sospendere la terapia se i valori delle transaminasi dovessero risultare tre volte la norma.

  Ciclosporina