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Il follow-up delle malattie infiammatorie croniche intestinali  

   

cfr anche  semeiotica_gastro_2

Il webmaster ringrazia per la cortese collaborazione la  informatrice scientifica, dott.ssa Patrizia Boncoddo

 
 

Malattie infiammatorie intestinaliLe malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) sono caratterizzate da un andamento clinico e sintomatico, di tipo recidivo remittente. Il paziente, infatti, presenta dei momenti in cui è pressocchè aintomatico, cioè non ha scariche di feci diarroiche sanguinolente, non ha dolore addominale e momenti in cui la malttia riprende. il problema è come gestire il follow-up di questi pazienti, cioè come e quando monitorizzare, quali cure attuare nei momenti di remissione e se è del caso in tale circostanza attuare una terapia. Il quadro clinico è eterogeneo per la variabilità individuale dei sintomi, per il decorso, per la modalità di insorgenza clinica e temporale delle recidive e per la durata della remissione.   In soggetti con stadi severi di malattia o che abbiano intrapreso la terapia immunosoppressiva, esistono criteri, per il monitoraggio clinico della malattia e della terapia, sulla base delle conoscenze dei possibili effetti collaterali. Al contrario si discute su quale sia il giusto follow-up clinico, per i pazienti, con malattia lieve e moderata, o in fase di remissione. Spesso la decisione sulla cadenza temporale con cui monitorarli, si basa sulla consapevolezza che la malattia cronica in questi soggetti determina anche un importante coinvolgimento emotivo, pertanto sulla base del corredo psicologico personale e dalla consapevolezza che il colloquio periodico con lo specialista dà sicurezza, il medico stabilisce la periodicità della visita. In genere i pazienti in remissione clinica vengono valutati in Italia,  ogni 6, 12 mesi, con lo scopo di valutare la comparsa di ripresa di malattia in fase precoce. Numerosi studi hanno ampiamente dimostrato, che una rete sociale di supporto determina effetti positivi sullo stato di salute dei pazienti, riduce lo stress psicosociale e quindi migliora la loro qualitá di vita, con conseguente, riduzione nella frequenza di accessi agli ambulatori specialistici. Ormai da più di un decennio sia per le IBD, che più in generale per tutte le malattie croniche, si sta tentando di confrontare l'efficacia tra "follow­up periodico" e "open access" cioè controlli al bisogno gestiti dal paziente in base al proprio stato di salute.   Alcuni studi, hanno dimostrato che "open acces'' sia in grado di ridurre significativamente il numero di visite ambulatoriali, pertanto anche i costi di gestione. Inoltre risulta essere gradito ad un discreto numero di pazienti e sembra garantire ugualmente un controllo soddisfacente della comparsa di recidiva.   Tuttavia i pazienti, per capire se possano o meno autogestire i loro follow-up, vengono arruolati in studi ed inseriti nel braccio "open access". Essi vengono adeguatamente preparati e addestrati con corsi specìfici. In molti casi era stato previsto un follop-up infermieristico. L'obiettivo era di migliorare la qualità di vita dei pazienti e controllare gli stati emotivi. Nel breve tempo queste valutazioni avevano dato risultati soddisfacenti, mentre ad un anno il disagio emotivo risultava sovrapponìbile all'altro braccio di pazienti. Possiamo concludere che al momento almeno in Italia non esiste nessuna indicazione su come seguire i pazienti nel tempo. Il comportamento che gli specialisti attuano è quello basato sulla conoscenza del singolo paziente in tutti i suoi aspetti: clinico, psicologico e di abilità al self-management, così da poter stabilire con una certa tranquillità quale follow up scegliere fra "periodico" o "open accessi'.   L'obiettivo del follow-up dovrebbe essere mirato a mantenere aperto un colloquio clinico, ma anche, avere una rete di rapporti sempre attiva e dedicata all'ascolto, che possa aiutarli e sostenerli in tutti i momenti coinvolgendo anche le associazioni dei pazienti con IBD

Il follow up laboratoristico

Sìamo tutti d'accordo nel sostenere che i dati laboratoristici sono utili, anche se aspecifici, per valutare lo stato clinico del paziente, solitamente sono l'espressione concreta della gravità della flogosi e/o del sanguinamento. Inoltre possono essere indicatori obiettivi nel discriminare la severità della malattia, in particolare possono permetterci, in molti casi, di valutare se i sintomi sono espressione di una condizione soggettiva, emotivamente mediata o oggettiva. La cadenza dei controlli laboratoristici è quanto mai variabile. Il prelievo ematico è generalmente ben tollerato e accettato dal paziente, semplice, sicuro e facilmente ripetibile.  In soggetti con malattia in remissione riteniamo prudente prevedere un controllo bioumorale annuale o al massimo semestrale, nel quale valutare almeno : l'emocromo, la sideremia e l'elettroforesi proteica,  la VES, la PCR e l'aumento del fibrinogeno come elementi di rilievo dello stato flogistico. Per quanto concerne la ripresa di malattia si discute sul ruolo della calprotectina fecale; pertanto l'utilizzo di esami di laboratorio è l'unico facile ed economico sistema di controllo a nostra disposizione.  

Farmaci ed effetti collaterali.

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Mesalazina  

Appartiene alla famiglia dei salicitati, che rappresentano i composti maggiormente adoperati nella gestione delle 1131) lievi‑moderate e nella loro terapia di mantenimento, anche se discutibile il suo ruolo nel Crohn ileale. Agisce interferendo sulla cascata dell'acido arachidonico. E' un farmaco generalmente ben tollerato, i principali effetti coltaterali sono: cefalea, dispepsia e eritema cutaneo. Più rare sono l'agranulocitosi e la trombocitopenia, che si presentano prevalentemente in soggetti con concomitante artrite reumatoide, pertanto in questi casi specifici è consigliabile un controllo dell'emocromo, a tre mesi dall'inizio della terapia. L'altro effetto da monitorare è la rossicità renale nefrite interstiziale", che richiede un primo controllo della creatinina a sei mesi dall'inizio della terapia e successivamente  una volta l'anno. L'epatite da 5‑-SA è correlata a fenomeni di ipersensibilità, determina un innalzamento degli indici di colestasi e degli enzimi citolitici, i controlli dovrebbero essere previsti solo al bisogno, per comparsa di sintomi.

 

Corticosteroidi

 

Non è prevista una terapia steroidea cronica di mantenimento, tuttavia in corso di terapia il monitoraggio della glicemia e degli elettroliti potrebbe essere opportuno.

 Azatioprina e 6 Mercaptopurina

Sempre più numerosi sono i pazienti con IBI) mantenuti ìn remissione, con terapie immunomodulatrici long-tterm. Gli effetti collaterali di questi farmaci sono noti, piuttosto frequenti e facilmente gestibili; regrediscono rapidamente aggiustando la dose, o in alcuni casi (20%) sospendendo la terapia. Gli effetti collaterati dell'Azatioprina e 6-Mercaptopurina vengono suddivisi in dose‑ indipendente o idiosincrasìci e dose dipendente o da accumulo. Gli effetti idiosincrasici , mediati da probabile meccanismo allergico, si manifestano precocemente, ossia nell'ordine di settimane, con artralgie, febbre, rash cutanei, pancreatite. Occorre distinguere la pancreatite dall'iperamilasemia asintomatica, fenomeno frequente con questi farmaci, per tale ragione, in moltì suggeriscono di non controllare il valore, se non sussistono sintomi. Gli effetti dose-dipendente sono correlati ad una elevata concentrazione dei metaboliti delle tiopurine e possono manifestarsi con epatotossicità e/o mielodepressione espresse prevalentemente con leucocitopenia e trombocitopenia. Va tuttavia ricordato che la neutropenia è anche un indice predittivo di buona risposta alla terapia, pertanto occorre essere cauti e discriminare, se si tratti di risposta alla terapia o di effetto collaterale La mielodepressione come effetto collaterale, si manifesta nel 4.5% dei pazienti, per i quali è opportuno sospendere la terapia; non va mai dimenticato in quanto può presentarsi anche dopo anni dall'inizio della terapia. La neutropenia necessita dì un controllo ogni due settimane, per il primo mese, a seguire ogni tre mesi per la successiva durata della terapia. Per l'epatite da AZA, si consiglia di valutare la funzionalità epatica prima di intraprendere la terapia, se nella norma.  E' stato individuato un polimorfismo genico nella regolazione dell'enzima deputato al metabolismo di questi farmaci tiopurinametiltransferasi il suo dosaggio permetterebbe di personalizzare la terapia, ma al momento non è certamente un test facilmente accessibile. Generalmente i controlli clinici laboratoristici: emocrono transaminasi e amilasi; vengono eseguiti ogni due settimane il primo mese, mensilmente per altri due mesi e poi ogni tre mesi se i valori rimangono nella norma. Un altro evento collaterale della terapia immunosoppressiva è il rischio di linfoma, 4 volte superiore rispetto ai soggetti sani. Tuttavia considerando il basso rischio globale per linfoma e i benefici effettivi della terapia nell'induzione e nel mantenimento della remissione, il farmaco deve essere considerato sempre una valida scelta terapeutica.

  Metotrexato

 Gli effetti tossici del metotrexato sono a carico del midollo osseo e di tipo antifolico, pertanto mielosoppress ione e trombocitopenia, rientrano rapidamente con la sospensione della terapia e possono essere prevenuti con un supplemento di acido folico in media di 5 mg 24 ore dopo l'assunzione del farmaco, per tutta la durata della terapia. La steatosi e la fibrosi epatica sono altri possibili effetti della terapia, in particolare per alti dosaggi, quindi è utile un controllo trimestrale della funzione epatica; se compaiono alterazioni, si consiglia di aumentare la frequenza dei controlli. Infine bisogna sospendere la terapia se i valori delle transaminasi dovessero risultare tre volte la norma.

  Ciclosporina

E' un farmaco che inibisce la calcineurina dei linfociti T helper, va adoperato con prudenza, i suoi effetti sono determinati da un accumulo di farmaco, pertanto nell'utilizzo cronico per via orale, i controlli devono essere fatti una volta settimana per il primo mese, poi 2 volte al mese e infine mensilmente. Vanno sempre controllati: l'emocromo la funzionalità renale e il dosaggio sierico dello ciclosporina.  

Inftiximab

  Non sono previsti controlli laboratoristici specifici di follow up. utile monitorare emocromo, gruppo renale  e proteina C, oltre ai controlli clinici frequenti.

IL FOLLOW UP DELLA DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Ancora da definire il reale utilizzo dell'esame endoscopico nel follow up. Tuttavia il disagio della preparazione, l'invasività della metodica, i costi dell'esame hanno portato alla formulazione di linee guida per un uso corretto e razionale della diagnostica endoscopica. Pertanto si può affermare che la colonscopia deve essere richiesta nei casi in cui al momento della diagnosi l'esame non sia stato eseguito in maniera completa, o in caso di riattivazione della malattia, solo se si sospetta una progressione intesa come estensione e se tale informazione può modificare l'approccio terapeutico; o anche se in una malattia già nota, non abbiamo alcun beneficio dalla terapia, e ciò può far sospettare una sovrapposizione infettiva o presenza di altra patologia.  Si discute sull'opportunità del controllo endoscopico dopo terapia con biologici per valutarne la risposta.

Un'altra condizione per la quale richiedere la colonscopia è nel pre e post operatorio ed eventualmente come procedura terapeutica delle stenosi nella malattia di Crohn. Nel pre-operatorio l'esame deve rispondere a tutte quelle informazioni che possano favorire il chirurgo nelle sue scelte tecniche. Nel post-operatorio della colite ulcerosa, i controlli hanno obiettivi differenti in caso di colectomie sub totali, il moncone residuo mantiene sempre lo stesso rischio degenerativo pertanto dovrà essere sorvegliato come per la prevenzione del cancro del colon. Nelle colectomie totali, dovrà essere monitorato il reservoir ileale per prevenire e intervenire in caso di pouchite. Nella colonstomia il monitoraggio va riservato al tratto di colon escluso, in quanto frequente sede di complicanze infiammatorie.  L'indicazione alla sorveglianza per la prevenzione del cancro del colon retto (CCR) rimane la più importante e lo screening dovrebbe iniziare dopo otto anni dalla diagnosi di 1131). L'incidenza del cancro del colon è più alta nelle forme a maggior estensione anatomica, di lunga durata e severità di infiammazione. A partire dal momento della diagnosi di IBD il tempo medio per lo sviluppo di CCR è stimato di circa 1 1 anni. Il rischio cumulativo calcolato a 20 anni è dell'8.3%, mentre a a 30 anni è dei 1 18.4% Durante la sorveglianza il riscontro di displasia basso grado unifocale e indefinita rende necessari controlli ravvicinati a 3‑6 mesi mentre la presenza di displasia a basso grado muItifocale e displasia di alto grado richiedono la colectomia.

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