La terapia delle IBD passato

La terapia delle IBD passato, presente e futuro

 

Il trattamento delle malattie infiammatorie intestinali si avvale dei seguenti farmaci, sapientemente dosati e prescritti dal gastroenterologo: SALAZOPIRINA  E MESALAZINA Il primo farmaco utilizzato dapprima nella Colite Ulcerosa poi nella Malattia di Crohn è rappresentato dalla satazopirina introdotta dalla Schwarz nel 1938. La salazopirina è formata da un vettore rappresentato dal sulfamidico (sulfapiridina) responsabile di numerosi effetti collaterali, e da una parte attiva con azione antiinfiammatoria (mesalazina).A partire dagli anni '80 è stato introdotto in terapia l'acido amino salicilico (5-ASA). Il 5-ASA rappresenta un'evoluzione rispetto alla salazopirina in quanto priva del vettore e costituita esclusivamente dalla parte attiva (mesalazina). Se impiegata nel morbo di Crohn la mesalazina fornisce risultati assai modesti. Nella Colite Ulcerosa la mesalazina è il farmaco di prima istanza nelle forme di CU a  lieve attività, ma soprattutto rappresenta la terapia di scelta nel mantenimento della remissione, in quanto modifica il decorso naturale della malattia, riducendo il numero di recidive (soprattutto severe) e forse il rischio di displasia. Nelle forme distali, nelle proctosigmoiditi o proctiti le formulazioni topiche di mesalazina offrono il vantaggio di poter utilizzare alti dosaggi del farmaco direttamente sul sito dell'infiammazione con minimi effetti sistemici. Nonostante l'efficacia e la sicurezza degli aminosalicilati topici nelle forme di CU distale, l'80% dei pazienti nel lungo termine preferisce comunque il trattamento orale. Di recente si ritiene utile l'impiego anche nella sindrome da colon irritabile

 

CORTICOSTEROIDI

 

In seguito, per molti anni, la terapia delle MICI è stata fondamentale impostata sull' uso dei corticosteroidi tradizíonali o. alternativamente, sulla resezione chirurgica (anni '50 e '60). Uno studio cooperativo della American Gastroenterology Association  ha mostrato la superiorità del cortisone nel controllo della fase acuta di malattia, una superiorità ben chiara rispetto all'uso della salazopirina, pur essendo entrambi farmaci superiori al placebo. Gli steroidi tradizionali si utilizzano esclusivamente nelle forme moderato-severe di malattia. E' raccomandato iniziare la terapia con alte dosi di prednisone (0,7-1 mg/kg/die, max. 60 mg/die) e successivamente, raggiunto il miglioramento clinico, ridurre il dosaggio gradualmente dapprima di 5-10 mg/settimana fino al raggiungimento dei 20 mg/die poi di 2,5 mg/settimana fino a sospensione. E' possibile inoltre il loro utilizzo per via topica associati ai clisteri di mesalazina; possono essere infatti efficaci nel trattamento delle forme distali di Colite Ulcerosa. L'uso del cortisone, tuttavia, deve essere sempre affidato a mani esperte poichè ai benefici notevoli si associano effetti collaterali quali il diabete, l'osteoporosi, la necrosi ossea asettica, l'ipertensione arteriosa, la cataratta, la comparsa di acne, l'irsutismo, nonché l'aggravamento o la comparsa di disturbi psichici. Inoltre alla sospensione del cortisone si riaccentuano i disturbi. Sono stati introdotti poi i cosiddetti "nuovi corticosteroidi", come la budesonide. Si tratta di corticosteroidi rilasciati nell'intestino con un meccanismo PH dipendente, tale da liberare la sostanza attiva in parte nell'ileo terminale e in parte nel colori. Solo una minima parte viene assorbita a livello sistemico e completamente metabolizzata nel fegato, evitando di produrre una inibizione dell'asse ipofisi-surrene.  Infine va precisato che i corticosteroidi non possono essere impiegati per il mantenimento dello stato di quiescenza della malattia.

IMMUNOMODULATORI

 

Nei pazienti steroido-dipendenti e resistenti è stato poi introdotto l'utilizzo di immunomodutatori quali l'azatioprina alla dose di 1,5-2 mg/kg/die o la 6-mercaptopurina alla dose di 1,1,5 mg/kg/die per almeno 4 anni. Altri tipi di immunomodulatori utilizzati sono stati la ciclosporina e il methotrexate. Nei pazienti con attività cronica di malattia o che non possono essere svezzati dagli steroidi, è stato dimostrato che la azatioprina alle dosi di 2-2,5 mg/kg/die o la -mercaptopurina alle dosi di 1-1,5 mg/kg/die possono essere efficaci nel mantenimento della remissione. E' stata in effetti dimostrata la loro efficacia preventiva nel 60-70% dei casi e, se utilizzati da mani esperte, anche la loro sicurezza. Per evitare effetti collaterali quali eruzioni cutanee, cefalea, dolore a sbarra epigastrico legato a pancreatite, depressione midollare, epatite è in effetti obbligatorio effettuare periodici controlli clinici del malato nonché l'esecuzione mensile di alcuni esami ematolo (emocromo completo, amilasi, transaminasi). Effetti collaterali sono stati descritti nel 15-20% dei pazienti, ma sono risultati sempre reversibili con la sospensione dei farmaci. Il loro tempo di inizio di azione è lento, si esplica nell'arco di 2 o 3 mesi. La ciclosporina ha un tempo di azione estremamente rapido, ma la percentuale dei pazienti che risponde è assai limitata e il suo utili::o è ,ravato da un numero di effetti collaterali non trascurabili e difficilmente controllabili (nausea, vomito, nefrotossicità, ipertensione parestesie e infezioni opportunistiche soprattutto da carinii e Cytomegalovirus). Il methotrexate è efficace ma ha una attività di azione lenta e pre un alta tossicità epatica e midollare.

TERAPIE BIOLOGICHE

 

I recenti progressi nell'individuazione dei meccanismi coinvolti nella patogenesi delle MICI hanno portato all'identificazione di nuovi possibili target per la terapia. Stiamo parlando di infliximab, anticorpo chimerico monoclonale  creato con metodi di ingegneria molecolare, presenta una rapida efficacia d'azione nella induzione e nel mantenimento della remissione della malattia di Crohn sia luminale che perianale e nelle forme severe di Colite Ulcerosa refrattarie ai corticosteroidi ev.  L'infliximab, come è noto, rappresenta il prototipo di tutti i farmaci biologici avendo come target elettivo il TNF-alfa o nella fase di produzione o nella fase di trasporto o nella fase di legame con i recettori.Tuttavia le indicazioni generali sono l'induzione della cicatrizzazione delle fistole perianali, la prevenzione della fistolizzazione nelle ulcere profonde nel retto e la malattia luminale in cronica attività resistente alla terapia tradizionale; per quanto riguarda la Colite Ulcerosa, sono l'attività moderato-severa di malattia refrattaria alla terapia tradizionale in alternativa all'intervento chirurgico. I problemi e gli effetti collaterali all'impiego di questi farmaci è rappresentato dal fatto che con infliximab associato alla azatioprina si possono  avere aumenti nell'incidenza di linfomi splenici; forse, similmente a quanto hanno già fatto gli specialisti reumatologi, potrebbe essere utile I associazione tra infliximab e methotrexate. Accanto a questa molecola prototipo che è l'infliximab, esistono altri competitori quali Adalimumab, Natalizumab, CDP870 e numerosi altri in via di studio, riguardo ai quali l'esperienza è ancora agli esordi. L'unico farmaco attualmente in commercio tra questi è l'Adalimumab che, sulla base di vari studi placebo controllati in pazienti adulti affetti da M. di Crohn di grado moderato-severo ha dimostrato un'efficacia sovrapponibile a quella dell'Infliximab ma inferiori effetti immunogenici in quanto non con‑ una sequenza peptidica murina.

ANTIBIOTICI

Sebbene gli studi controllati con antibiotici condotti nel trattamento del MC siano di numero limitato ed i risultati non conclusivi, tali farmaci vengono ampiamente impiegati nella pratica clinica per migliorare i sintomi della malattia ed indurre la remissione delle fasi attive. Allo stato attuale il metronidazolo e la ciprofloxacina, utilizzati da soli o in combinazione, alla posologia di 1 g/die ciascuno, rappresentano una valida alternativa allo steroide nella terapia delle forme acute di W particolarmente nei pazienti che presentano febbre, ascessi, pus nelle feci e manifestazioni tossiche, tutti segni evidenti di una partecipazione batterica al processo infiammatorio.

NUTRICEUTICA

Probiotici I probiotici sono stati definiti da Fuller "microorganismi vivi che, se ingeriti in quantità sufficiente, esercitano effetti positivi sullo stato di salute dell'ospite, al di là del semplice effetto nutrizionale Molte osservazioni cliniche e sperimentali suggeriscono che la microflora intestinale gioca un potenziale ruolo nella patogenesi delle MICI. La manipolazione del contenuto luminale usando quindi antibiotici o probiotici rappresentano quindi una potenziale opzione terapeutica efficace. Gli studi disponibili non supportano l'uso degli antibiotici nella Colite Ulcerosa. Antibiotici sono efficaci nel trattamento delle complicanze settiche nella Malattia di Crohn, ma il loro uso come terapia primaria è ancora controverso, anche se questo approccio e frequentemente utilizzato con successo nella pratica clinica.cfr anche

  • Il morbo di Crohn, la clinica
  • La rettocolite ulcerosa, questa strana diarrea
  • Trattamento della Rettocolite Ulcerosa
  • Le nuove terapie del morbo di Crohn
  • Gravidanza e cura delle malattie infiammatorie intestinali
  • RCU e Spondiloartrite anchilosante .

     index di gastroenterologia