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La terapia delle IBD passato, presente e futuro cfr anche Il trattamento delle malattie infiammatorie intestinali si avvale dei seguenti farmaci, sapientemente dosati e prescritti dal gastroenterologo: SALAZOPIRINA Il primo
farmaco utilizzato dapprima nella Colite Ulcerosa poi nella Malattia di
Crohn è rappresentato dalla satazopirina introdotta
dalla Schwarz nel 1938. La salazopirina è formata da un vettore
rappresentato dal sulfamidico (sulfapiridina) responsabile di numerosi
effetti collaterali, e da una parte attiva con azione antiinfiammatoria
(mesalazina).A partire dagli anni '80 è stato introdotto in
terapia l'acido amino salicilico
(5-ASA).
Il 5-ASA rappresenta un'evoluzione rispetto alla salazopirina in
quanto priva del vettore e costituita esclusivamente dalla parte attiva
(mesalazina). Se impiegata nel morbo
di Crohn la mesalazina fornisce risultati assai modesti. Nella Colite
Ulcerosa
la
mesalazina è il farmaco di prima istanza nelle forme di CU a
lieve attività, ma soprattutto rappresenta la terapia di scelta nel
mantenimento della remissione, in quanto modifica il decorso naturale
della malattia, riducendo il numero di recidive (soprattutto severe) e
forse il rischio di displasia. Nelle forme distali, nelle
proctosigmoiditi o proctiti le formulazioni topiche di mesalazina
offrono il vantaggio di poter utilizzare alti dosaggi del farmaco
direttamente sul sito dell'infiammazione con minimi effetti sistemici.
Nonostante l'efficacia e la sicurezza degli aminosalicilati topici nelle
forme di CU distale, l'80% dei pazienti nel lungo termine preferisce
comunque il trattamento orale. Di recente si ritiene utile l'impiego
anche nella sindrome
da colon irritabile L'uso
del cortisone, tuttavia, deve essere sempre affidato a mani esperte
poichè ai benefici notevoli si associano effetti
collaterali quali il diabete,
l'osteoporosi,
la necrosi ossea asettica, l'ipertensione
arteriosa, la cataratta, la comparsa di acne,
l'irsutismo,
nonché l'aggravamento o la comparsa di disturbi psichici. Inoltre alla
sospensione del cortisone si riaccentuano i disturbi. Sono stati
introdotti poi i cosiddetti "nuovi
corticosteroidi",
come la budesonide. Si
tratta di corticosteroidi rilasciati nell'intestino con un meccanismo PH
dipendente, tale da liberare la sostanza attiva in parte nell'ileo
terminale e in parte nel colori. Solo una minima parte viene assorbita a
livello sistemico e completamente metabolizzata nel fegato, evitando di
produrre una inibizione dell'asse ipofisi-surrene. Infine va
precisato che i corticosteroidi non possono essere impiegati per il
mantenimento dello stato di quiescenza della malattia. IMMUNOMODULATORI Nei pazienti steroido-dipendenti e resistenti è
stato poi introdotto l'utilizzo di immunomodutatori
quali l'azatioprina alla dose di 1,5-2 mg/kg/die o la 6-mercaptopurina
alla dose di 1,1,5 mg/kg/die per almeno 4 anni. Altri tipi di
immunomodulatori utilizzati sono stati la ciclosporina e il methotrexate.
Nei pazienti con attività cronica di malattia o che non possono essere
svezzati dagli steroidi, è stato dimostrato che la azatioprina alle
dosi di 2-2,5 mg/kg/die o la -mercaptopurina alle dosi di 1-1,5 mg/kg/die
possono essere efficaci nel mantenimento della remissione. E' stata in
effetti dimostrata la loro efficacia preventiva nel 60-70% dei casi e,
se utilizzati da mani esperte, anche la loro sicurezza. Per evitare
effetti collaterali quali eruzioni cutanee, cefalea, dolore a sbarra
epigastrico legato a pancreatite, depressione midollare, epatite è in
effetti obbligatorio effettuare periodici controlli clinici del malato
nonché l'esecuzione mensile di alcuni esami ematolo (emocromo completo,
amilasi, transaminasi). Effetti collaterali sono stati descritti nel 15-20%
dei pazienti, ma sono risultati sempre reversibili con la sospensione
dei farmaci. Il loro tempo di inizio di azione è lento, si esplica
nell'arco di 2 o 3 mesi. La
ciclosporina ha un tempo di azione estremamente rapido, ma la
percentuale dei pazienti che risponde è assai limitata e il suo
utili::o è ,ravato da un numero di effetti collaterali non trascurabili
e difficilmente controllabili (nausea, vomito,
nefrotossicità,
ipertensione parestesie e infezioni opportunistiche soprattutto da carinii e Cytomegalovirus).
Il methotrexate è efficace ma ha una attività di
azione lenta e pre un alta tossicità epatica e midollare. TERAPIE BIOLOGICHE I recenti progressi nell'individuazione dei
meccanismi coinvolti nella patogenesi delle MICI hanno portato
all'identificazione di nuovi possibili target per la terapia.
Stiamo parlando di infliximab, anticorpo chimerico monoclonale
creato con metodi di ingegneria molecolare, presenta una rapida
efficacia d'azione nella induzione e nel mantenimento della remissione
della malattia di Crohn
sia luminale che perianale e nelle forme severe di Colite
Ulcerosa refrattarie ai corticosteroidi ev. L'infliximab, come
è noto, rappresenta il prototipo di tutti i farmaci biologici avendo
come target elettivo il TNF-alfa o nella fase di produzione o nella fase
di trasporto o nella fase di legame con i recettori.Tuttavia le
indicazioni generali sono l'induzione della cicatrizzazione delle
fistole perianali, la prevenzione della fistolizzazione nelle ulcere
profonde nel retto e la malattia luminale in cronica attività
resistente alla terapia tradizionale; per quanto riguarda la Colite
Ulcerosa, sono l'attività moderato-severa di malattia refrattaria alla
terapia tradizionale in alternativa all'intervento chirurgico. I
problemi e gli effetti collaterali all'impiego di questi farmaci è
rappresentato dal fatto che con infliximab associato alla azatioprina si
possono avere aumenti nell'incidenza di linfomi
splenici; forse, similmente a quanto hanno già fatto gli
specialisti reumatologi, potrebbe essere utile I associazione tra
infliximab e methotrexate. Accanto a questa molecola prototipo che è l'infliximab,
esistono altri competitori quali Adalimumab, Natalizumab, CDP870 e
numerosi altri in via di studio, riguardo ai quali l'esperienza è
ancora agli esordi. L'unico farmaco attualmente in commercio tra questi
è l'Adalimumab che, sulla base di vari studi placebo controllati in
pazienti adulti affetti da M. di Crohn di grado moderato-severo ha
dimostrato un'efficacia sovrapponibile a quella dell'Infliximab ma
inferiori effetti immunogenici in quanto non con‑ una sequenza
peptidica murina. ANTIBIOTICI NUTRICEUTICA Probiotici I probiotici sono stati definiti da Fuller
"microorganismi vivi che, se ingeriti in quantità sufficiente,
esercitano effetti positivi sullo stato di salute dell'ospite, al di là
del semplice effetto nutrizionale Molte osservazioni cliniche e
sperimentali suggeriscono che la microflora intestinale gioca un
potenziale ruolo nella patogenesi delle MICI. La manipolazione del
contenuto luminale usando quindi antibiotici o probiotici rappresentano
quindi una potenziale opzione terapeutica efficace. Gli studi
disponibili non supportano l'uso degli antibiotici nella Colite
Ulcerosa. Antibiotici sono efficaci nel trattamento delle complicanze
settiche nella Malattia di Crohn, ma il loro uso come terapia primaria
è ancora controverso, anche se questo approccio e frequentemente
utilizzato con successo nella pratica clinica. |
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