Immunoglobuline ad alte dosi

La prescrizione delle immunoglobuline lgG ad alte dosi in malattie dei sistema immunitario.

appunti del dott. Claudio Italiano

LA PRESCRIZIONE DELLE IMMUNOGLOBULINE IgG AD ALTE DOSI

Applicazioni selezionate

Si ritiene utile segnalare alcuni aspetti significativi delle applicazioni off-label per il potenziale applicativo e per le prospettive che possono derivarne, anche in rapporto all'evoluzione della terapia con anticorpi monoclonali.

Vasculiti.

La granulomatosi di Wegener, la poliangite microscopica e la sindrome di Churg-Strauss rappresentano forme vasculitiche a carico dei piccoli vasi, spesso associate alla presenza di anticorpi anticitoplasma dei neutrofili (ANCA). Studi di limitate dimensioni hanno dimostrato come risposte parziali si siano osservate dal 45 al 75% in soggetti sottoposti a trattamento con hdIgG come singola terapia o con trattamenti associati 21-21. In particolare sembra di notevole interesse un report in pazienti nei quali le sindromi di vascolite small-sized sono state trattate con hdlgG per sei mesi, con remissione completa nel 62% dei casi studiati .

 

Malattie dermatologiche a carattere bolloso.

 

Le malattie autoimmuni mucocutanee a carattere bolloso (autoimmune mucocutaneous blistering diseases AMBDs) sono rare ma spesso di difficile gestione e potenzialmente fatali. Un consensus statement sull'uso delle hdlgG in AMBDs è stato pubblicato con la raccomandazione di effettuare cicli a dosaggio di 2 g/kg, mensilmente, utilizzando un predefinito protocollo di infusioni. Di particolare interesse l'approccio combinato di rituximab e hdIgG nel trattamento di pernfigo volgare refrattario alle terapie .

La malattia di Alzheimer.

 

La malattia di Alzheimer (AD) è una grave patologia di tipo neurodegenerativo caratterizzata da evoluzione in demenza e perdita di neuroni. L'accumulo di Abeta (Aβ) nel cervello dei casi di AD riflette uno squilibrio tra la sua deposizione e la sua rimozione: ma i livelli plasmatici di Aβ1-42 e Aβ 1-40 mostrano altissima variabilità e non sono correlati con la quantità di depositi di amiloide cerebrale né vi è correlazione tra Aβ cerebrale interstiziale e liquorale e tra quella liquorale e plasmatica. Ciò sembra dovuto al fatto che il 90% dell'Aβ si lega in circolo a componenti ematici, inclusi i globuli rossi, e numerose proteine, albumina, transtiretina, apolipoproteina J, Clq e C3.

Lupus eritematosus sistemico

 

Le hdlgG sono state utilizzate per la prima volta nel trattamento del LES, oltre dieci anni or sono (circa 30 case reports in letteratura che valutano la risposta clinica del LES a tale terapia, in particolare ad alcuni aspetti clinici, quali la pancitopenia, le psicosi, le infezioni pleuriche, la cardite e le vasculiti). In uno studio aperto non controllato sono stati trattati 20 pazienti con hdlgG e 17 di questi mostravano una netta riduzione dell'indice di attività del LES (SLAM): ciascun paziente riceveva da 1 a 8 cicli di terapia, le manifestazioni cliniche che rispondevano meglio erano artrite, febbre, trombocitopenia e lupus neuropsichiatrico; la risposta clinica appare, però, limitata nel tempo, mantenuta solo da continue infusioni.

Asma non responsiva a terapia standard.

 

Nella review ufficiale dell'American Academy of Allergy Asthma and Immunology (AAAAI) del 2006 viene analizzato l'impiego delle hdIgG nei pazienti con asma non responsivi alle terapìe standard, in cui il razionale d'uso sarebbe duplice: da un lato protettivo contro infezioni respiratorie capaci di indurre esacerbazioni e crisi, dall'altro sfruttando il loro potenziale anti-infiammatorio. Gli studi non mostrano un effetto delle hdIgG sull'asma in sé, ma indicano una netta diminuzione nell'uso dì steroidi sia sistemici sia inalatori, in particolare nei casi che avevano dosaggi più elevati ed erano refrattari anche a terapie immunosoppressive aggressive.

VIG e tumori.

 

Analisi in vitro e report su casistica limitata in vivo hanno fornito contributi ancora in fase di evoluzione per valutare il rapporto esistente tra somministrazione di IVIG e trattamento di individui con neoplasia. Uno spunto interessante, tra i non numerosi possibili, lo fornisce un lavoro di Merimsky et al. pubblicato nel 2002 su International Journal of Oncology I In questo studio le circostanze hanno riguardato il caso di un individuo affetto da una neoplasia relativamente rara rappresentata da un sarcoma dei tessuti molli del nervi periferici (MNPST - Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor). Questa neoplasia colpisce l'età compresa tra i 20 e 50 anni e nella maggior parte dei casi ha origine dal rivestimento della fibra nervosa piuttosto che dal tessuto nervoso stesso. Il case report concerne un donna di 46 anni con quadro anamnestico positivo per sclerosi multipla da dieci anni, nella quale viene diagnosticata la neoplasia dopo alcune settimane da un incidente stradale che aveva procurato la frattura del braccio sinistro. Il problema non nasce in relazione al trattamento anti-neoplastico, ma per una riacutizzazione a carattere progressivo della sclerosi multipla. Per questo motivo viene proposto l'impiego sperimentale delle IVIG. Alla somministrazione delle IVIG fa seguito nella paziente un periodo libero da malattia (DFI - Disease Free Interval) di circa 30 mesi che risulta molto più alto rispetto al DFI di 13 mesi segnalato per gli altri pazienti che vengono inclusi nello studio.

DEFICIT IMMUNITARI


Deficit immunoglobuline , Cura e prevenzione delle infezioni Salvavita  Alcuni effetti collaterali Uso di via sottocutanea con buoni risultati soprattutto in età pediatrica
Grave ipogammaglobulinemia in corso di LLC : Prevenzione delle infezioni, Significativa riduzione delle infezioni batteriche
Infezioni batteriche in bambini HIV positivi
Prevenzione di infezioni causate da batteri in grave deficit immunità: Riduzione dell'incidenza delle infezioni
Trapianto allogenico di midollo osseo  Prevenzione delle infezioni
Mieloma multiplo  Riduzione delle infezioni in genere in soggetti con precedente  infezione batteriche
Trapianti da donatore
CMV: prevenzione dell'infezione Valutazione in rapporto ad  antivirali - Alto costo
Neonati pretermine o a basso peso


NEUROPATOLOGIA

 

Sindrome di Guillain Barre :trattamento elettivo ad alte dosi ottima alternativa a plasmaferesi
Polineuropatia demielinizzante cronica infiammatoria (CIDP) : prima linea di trattamento [sec. Dalakas], buoni risultati, non tutti i pazienti sostanzialmente rispondono
Neuropatia motoria multifocale S.me di Lambert-Eaton: trattamento elettivo di scelta nella variante progressiva con blocchi di conduzione
Miastenia gravis riacutizzata (crisi miastenica) Miastenia gravis :trattamento elettivo prima della timectomia, controllo della crisi In alternativa alla plasmaferesi
Sclerosi multipla: trattamento in casi definiti, dati incoraggianti nella Non efficace in condizioni forma relapsing- di astenia stabilizzata e remitting neurite ottica
Forme demielinizzanti con paraproteinemia: utili risultati con paraproteina IgM, casistica limitata
Stiff-person syndrome , seconda linea di terapia, discreti risultati quando altri farmaci, come il diazepam, non funzionano
 

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