--> Il paziente che perde feci

Il paziente che perde feci:

incontinenza fecale

 

appunti del dott. Claudio Italiano      

L’incontinenza fecale significa perdere le feci  involontariamente. Ciò può dipendere da perdita o alterazione del controllo dello sfintere anale esterno,  causata da varie patologie gastrointestinali, neurologiche e psicologiche, o da effetti farmacologici e da interventi chirurgici.

L’incontinenza fecale può essere transitoria o permanente; il suo esordio può esser graduale, come nella demenza, o improvviso come nei traumi spinali. Benché generalmente non sia un segno di malattia grave, può avere un notevole effetto sfavorevole sul benessere psicologico dell’individuo, in quanto perdere le feci è cosa disdicevole per la vita di relazione, specie per una donna.

cfr anche incontinenza urinaria

anatomia rettale

Nozioni di fisiologia

 

La defecazione è regolata :

 

-dalla corteccia volontaria, che fa rilasciano l’ano al momento della defecazione, cioè un soggetto volontariamente ponza e defeca, quando avverte lo stimolo.

 

-attraverso le vie nervose efferenti che conducono il segnale in periferia (Nervo motore scheletrico)

 

-attraverso il sistema Nervoso Parasimpatico con vie afferenti che percepiscono dall’ampolla rettale il suo stato di riempimento e, dunque, attraverso vie efferenti ( riflesso parasimpatico della defecazione) che coinvolge i segmenti sacrali dei midollo.

In particolare tutti questi meccanismi neurologico che regolano normalmente la defecazione interagiscono far di loro, sia il riflesso intrinseco della defecazione nel colon che il controllo volontario. Infatti la distensione dell’ampolla  rettale da parte delle feci attiva il riflesso intrinseco che è relativamente debole, causando impulsi afferenti che si diffondono attraverso il plesso mioenterico (una specie di “cervello viscerale”); ciò causa  delle onde di peristalsi nel colon discendente, nel sigma e nel retto, cosa che spinge materiale fecale in basso, facendolo raccogliere in ampolla, mentre l'ano si rilascia per via riflessa, a livello dello sfintere interno.  Ma ecco che anche il sistema parasimpatico, per assicurare la defecazione, attraverso il riflesso parasimpatico, amplifica il riflesso intrinseco. La stimolazione dei nervi afferenti della parete del retto provoca la generazione di impulsi che attraversano il midollo che ritornano di nuovo al colon discendente ed al sigma, retto e ano per intensificare la peristalsi. Una volta che l’ampolla si è riempita di feci ed il cervello percepisce lo stimolo della defecazione,  i movimenti fecali e il rilasciamento dello sfintere interno, tuttavia, causano l'immediata contrazione dello sfintere esterno e la temporanea ritenzione fecale, condizione questa che è spesso causa di stipsi nella donna, la quale inconsciamente inibisce il riflesso defecatorio.  Infatti, giunti a questo punto, il controllo volontario dello sfintere esterno impedisce o permette la defecazione. Con l'eccezione del lattante o dei pazienti con lesioni neurologiche, questo meccanismo volontario contrae lo sfintere per prevenire la detecazione in un momento inopportuno o lo rilascia per consentirla.

 

 

 

 

controllo della defecazioneAnamnesi del paziente.

 

Il bravo medico internista, il gastroenterologo, e, talora anche il neurologo, che si trovano davanti al paziente con incontinenza degli sfinteri, che perde feci o urine (cfr incontinenza urinaria) devono porre delle domande, a patto che questi sia in grado di rispondere e non colpito, per esempio, da ictus ed afasia.  Le domande mirano a conoscere consistenza e volume delle feci emesse nelle ultime 24 ore e ottenere un campione fecale. Focalizzare l'anamnesi su patologie gastrointestinali, neurologiche e psicologiche.

Farsi guidare dall'anamnesi per l'esame obiettivo e l’ispezione del paziente (cfr approccio al paziente). Se si sospetta una lesione cerebrale o midollare, effettuare un esame neurologico completo ( visita neurologica) . Quando è più probabile un disturbo gastrointestinale, occorre. ricercare la presenza di distensione addominale all'ispezione, auscultare la peristalsi e valutare la presenza di una massa attraverso la percussione e la palpazione. Ispezionare la regione anale per eventuali segni di escoriazioni o infezioni. Se non controindicato, verificare l'assenza di fecalomi, che possono essere associati a incontinenza.

 

Cause mediche

 

-Accidenti cerebrovascolari Un'incontinenza fecale transitoria si verifica a volte in un paziente affetto da ictus, ma di solito scompare in fase di riabilitazione, se il paziente riesce a capire come deve fare per contenere le feci. Nei casi estremi si ricorre a particolari presidi che, a mò di un tampax, vengono inseriti in ano per impedire la fuoriuscita di feci in caso di sforzo e rimossi al momento dello svuotamento dell’ampolla rettale o ai più sbrigativi  pannoloni.

 

-Morbo di Parkinson.

 

-Diabete mellito e neuropatia sensitivo-motoria.

 

-Demenze. Ogni malattia degenerativa cronica cerebrale può provocare incontinenza fecale così come incontinenza urinaria. Segni e sintomi associati comprendono alterazioni della capaci là di giudizio e del pensiero astratto, disturbi di memoria, labilità emotiva, iperattività dei riflessi osteo-tendinci, afasia

 

-Gastroenteriti. Una grave gastroenterite può causare una transitoria incontinenza fecale che si manifesta con diarrea a getto. Nausea, vomito e dolore peristaltico addominale.

 

-Trauma cranico. Il danno delle vie nervose che controllano la defecazione può causare incontinenza fecale.

 

-Malattie infiammatorie intestinali.  Un’ incontinenza fecale notturna si manifesta talvolta con diarrea.

 

-Fistola rettovaginale. L’incontinenza fecale si presenta associata a difficoltà nell'emissione di gas.

 

-Sclerosi multipla. L'incontinenza fecale a volte compare come uno dei segni estremamente variabili di questa patologia. Altri effetti dipendono dalla zona di demielinizzazione e possono includere ipostenia, atass a e paralisi, deambulazione atassica, alterazioni sensitive, come parestesie o anestesia genitale, disturbi della vista.

 

-Lesioni spinali. Qualsiasi lesione che causa compressione o transezione dei nervi sensitivo-motori del midollo può condurre all'incontinenza fecale.

 

-Tabe dorsale. Questa sequela tardiva de sifilide a volte provoca incontinenza fecale e talora impotenza.

 

-Il prolasso, una patologia che si manifesta saltuariamente in taluni soggetti, è un altro fattore all’origine dell’incontinenza. Si parla di prolasso quando un organo si sposta dalla sua sede o si infossa su sé stesso. Il retto, ad esempio, può spostarsi e protrudere nella vagina. In tal caso, si parla di rettocele.  Si parla invece di intussuscezione quando il retto scivola su se stesso.  Il prolasso viene corretto con un intervento chirurgico.

 

Altre cause

- Farmaci. L’ abuso cronico di lassativi (cfr cura della stipsi) può  causare insensibilità alla presenza di nell'ampolla e perdita del riflesso colico della defecazione.

 

- Chirurgia. La chirurgia pelvica, prostatica o rettale (emorroidi, ascessi, fistole. lacerazioni ) provoca  talvolta una transitoria incontinenza fecale. La colostomia o l’ileostomia causano incontinenza fecale permanente.

 

 

Trattamento

 

Si può aiutare il paziente a controllare l'incontinenza fecale in questa maniera. Si stabilisce, per esempio, che la defecazione deve avvenire dopo la colazione, un’ora dopo; il paziente se non avverte lo stimolo, viene aiutato con una supposta di glicerina o di bisacodile, da somministrare 30 minuti prima dell’atto defecatorio. In genere si evitano i clisteri perché si creerebbe una dipendenza e perché uno sforzo defecatorio è una buona ginnastica per il retto e per la continenza, mentre con il clistere fuoriescono acqua e feci, per cui i riflessi defecatori si perdono.  Il paziente va sempre rassicurato ed incoraggiato anche in caso di insuccesso, se, per esempio, perde feci, senza sgridarlo, ma incorraggiandolo a proseguire la rieducazione intestinale. La dieta va calibrata a seconda delle necessità del paziente, se cioè, deve essere più o meno ricca in fibre, aiutandolo a mangiare frutta, vegetali crudi e cereali. Assicurare l'apporto di almeno 1000 mi/die di liquidi, eseguendo esercizio fisico o passeggiate per aiutare la peristalsi e stimolare la defecazione.  Se, purtroppo, il danno neurologico è notevole, allora si presenteranno altri segni all’occhio del medico esperto. Per esempio anche l’ incontinenza urinaria, l’emiplegia, la disartria, afasia, perdita della sensibilità, alterazione dei tiflessi e deficit del campo visivo. Segni e sintomi generali tipici sono cefalea, vomito, rigidità nucale, febbre, disorientamento, disturbi cognitivi, convulsioni e coma.

 

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