Il paziente che perde urina

Il paziente che perde urina.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

L'incontinenza, la fuoriuscita incontrollabile di urina, può dipendere da causa vescicale o da disturbi neurologici. L’ incontinenza, segno urologico assai comune,può essere transitoria o permanente e interessare grandi volumi di urina oppure piccole quantità. Può essere classificata come:

a) incontinenza da sforzo

b) incontinenza da sovradistensione vescicale

c) incontinenza da instabiIità detrusoriale o totale.

L’incontinenza da  sforzo consiste in una fuoriuscita intermittente di urina causata da contrazioni muscolari improvvise, come un colpo di tosse, uno starnuto oppure un movimento rapido che causa una pressione addominale che si riversa come spinta sulla vescica.

L’ incontinenza da sovradistensione vescicale à una perdita di gocce di urina che deriva dalla ritenzione urinaria, che riempie la vescica e le impedisce di contrarsi con una forza sufficiente per produrre un flusso urinario.

L ‘incontinenza da instabilità detrusoriaIe  si riferisce all' incapacità di sopprimere un improvviso stimolo a urinare. L' incontinenza  totale consiste nella continua fuoriuscita dovuta all'incapacità della vescica di trattenere l'urina.

 

pavimento pelvico

Anamnesi ed esame obiettivo

 

Importante è perciò che il medico sappia come è insorta l’incontinenza, se improvvisa o graduale, se accade durante il sonno o di giorno; se il paziente controlla in qualche modo le sue urine, se ha pollachiuria, se presenza urgenza ad urinare, nicturia, mitto ipovalido, se soffre di ipertrofia prostatica. Inoltre il paziente assume farmaci, ma quali?  Il paziente ha avuto traumi spinali o tumori, ictus cerebrale. Esistono infezioni del tratto urinario? I muscoli del pavimento pelvico sono trofici?

Dopo aver completato I'anamnesi, far svuotare la vescica al paziente. Ispezionare il meato uretrale per evidenziare un'infiammazione evidente o una lesione anatomica. Osservare la presenza di perdita urinaria con la paziente in posizione flessa in avanti. Palpare delicatamente I'addome della donna per evidenziare una distensione vescicale che indica una ritenzione urinaria. Eseguire una valutazione neurologica completa, notando disfunzioni motorie e sensitive e un'atrofia muscolare evidente.

Cause mediche

 

-lperplasia prostatira benigna (IPB).In questi casi l’incontinenza dipende da da sovradistensione vescicale ed è il risultato di un'ostruzione uretrale e della ritenzione di urina. L IPB inizia con un gruppo di sintomi noti come prostatismo: calibro e forza del flusso urinario ridotti, ritenzione urinaria e una sensazione di incompleto svuotamento. Man mano che I'ostruzione aumenta, la minzione diventa più frequente,  con nicturia e,  a volte, ematuria. L'esame obiettivo evidenzia la distensione vescicale e aumento volumetrico della prostata.

- Calcolo vescicale. Si può avere incontinenza da sovradistensione vescicale se il calcolo si localizza nel collo della vescica. I reperti associati variano ma possono comprendere quelli di una vescica irritabile: pollachiuria e minzione imperiosa, disuria, ematuria e dolore sovrapubico da spasmo vescicale. Può essere presente il dolore pelvico e il dolore riferito alla punta del pene, alla vulva, alla regione lombare o al tallone.

- Cancro della vescica. Questo si presenta comunemente con incontinenza da instabilità detrusoriale ed ematuria: I'ostruzione dovuta al tumore può provocare incontinenza da sovra distensione vescicale. Ancora si può avere pollachiuria (La pollachiuria è un segno clinico che si caratterizza per l'emissione con elevata frequenza di piccole quantità di urina), disuria (la disuria consiste nell'emissione di urine con difficoltà, non necessariamente accompagnata da dolore; in questo caso sarebbe più corretto parlare di stranguria), nicturia (disfunzione dell'apparato urinario, consistente nella necessità, anche molto frequente, di eliminare urina durante il riposo notturno; più propriamente si parla di nicturia quando si osserva una escrezione di liquidi notturna maggiore di quella diurna. Spesso correlata con patologie come il diabete mellito, il diabete insipido, la cistite batterica), incontinenza e dolore, da spasmi vescicali dopo la minzione. Una massa può essere palpabile con I'esame bimanuale.

-Accidente cerebrovascolare. L' incontinenza urinaria può essere transitoria o permanente ed associarsi ad altri segni come alterazione dello stato di coscienza del paziente (paziente obnubilato, soporoso, agitato, confuso. Di solito è presente una paralisi che può colpire un lato del soma del paziente oppure essere una ipostenia generalizzata, cioè il paziente è totalmente interessato dal processo ictale e giace senza forza a letto. Segni associati sono la cefalea, vomito, deficit visivo , ancora afasia associata a paresi del lato dominate, atassia, aprassia, agnosia, perdita della sensibilità.

- Neuropatia diabetica. La neuropatia del slstema nervoso autonomo può causare una distensione vescicale asintomatica con incontinenza da sovradistensione. Reperti correlati possono includere episodi di stipsi o diarrea ( spesso notturni ), debolezza ed eiaculazione retrograda, ipotensione ortostatica, sincope e

disfagia.

-Sindrome di Guillain-Barrè. L incontinenza urinaria si può presentare precocemente in questa patologia come risultato della disfunzione nervosa periferica e del sistema nervoso autonomo. Il segno principale è un'ipostenia grave e progressiva, che inizia tipicamente nelle gambe e si estende alle braccia e ai nervi facciali nell'arco di24-72 ore. Reperti associati possono includere parestesia, disartria, linguaggio nasale, disfagia, ipotensione ortostatica, incontinenza fecale,  sudorazione, scialorrea, dolore alle spalle, alle natiche o nella regione lombare e tachicardia.

-Sclerosi multipla (SM). L incontinenza urinaria, I'urgenza minzionale e la pollachiuria sono comuni segni urologici nella sclerosi multipla. Altri segni sono i problemi visivie le alterazioni sensoriali si presentano precocemente, stipsi, ipostenia, paralisi, spasticità, iperreflessia, tremore intenzionale.

-Lesione del midollo spinale. La sezione completa del midollo spinale al di sopra del livello sacrale causa la paralisi flaccida della vescica. Ne consegue un'incontinenza da sovradistensione vescicale. Altri reperti possono includere paraplegia, disfunzioni sessuali, perdita di sensibilità, atrofia muscolare anidrosi e perdita dei riflessi distalmente alla lesione.

- Cancro prostatico. L incontinenza urinaria generalmente compare solo nello stadio avanzato di questo tumore. Altri reperti tardivi tardivi frequenti sono pollachiuria, esitazione, nicturia, disuria, distensione vescicale, dolore perineale, stipsi e una prostata dura, di forma irregolare, nodulare.

-Prostatite (cronica). L incontinenza urinaria può essere il risultato di un'ostruzione uretrale da ingrandimento del ventricolo prostatico.

-Stenosi uretrale. Anche in questa patologia si può presentare un'incontinenza da sovradistensione vescicale. Con I'aumentare delI'ostruzione, il travaso di urina dalla vescica può condurre alla formazione di urinomi e sepsi urinaria.

-Infezione delle vie urinarte (VU). Oltre all'incontinenza, quest'infezione può provocare imperiosità, pollachiuria, ematuria urine torbide, nei soggetti di sesso maschile, si può avere secrezione uretrale e spasmi  vescicali o una sensazione di  stranguria.

Allre cause

-Chirurgiche. Talvolta I'incontinenza urinaria può insorgere dopo una prostatectomia derivante da lesione dello sfintere uretrale.

Considerazioni particolari

 

Il paziente deve essere sottoposto a tutti i test diagnostici come cistoscopia, cistometria, urodinamica e workup neurologico completo, compreso lo studio di un campione di urine e l’esclusione di infezioni.  Quindi va sottoposto ad un programma di correzione dell’incontinenza.

urodinamicaL'esame urodinamico è composto di varie parti:

Uroflussometria
Fornisce una valutazione del flusso urinario, intendendo con questa espressione la quantità di urina, misurata in millilitri, che viene espulsa al secondo attraverso l'uretra. La misurazione viene effettuata da un apparecchio, chiamato flussometro, che registra il volume corrente di urina che viene eliminata durante la minzione dalla persona che urina liberamente, seduta su una comoda.

Cistometria
E' la registrazione grafica della pressione all'interno della vescica, in vari momenti del suo riempimento.  La cistometria permette di evidenziare contrazioni abnormi del muscolo detrusore (che si verificano mentre la vescica si riempie d'urina e che inducono un aumento, talora brusco, come un'impennata della pressione vescicale interna). Questo esame, che viene effettuato inserendo piccoli cateteri in vescica e riempiendola di liquido sterile, costituisce un'utile mezzo per confermare la diagnosi di iperattività vescicale: quella vescica cioè "troppo" attiva, che con contrazioni , spasmi ed aumento della pressione al suo interno perde la capacità di serbatoio e può costringere alcune persone ad urinare spesso, con stimoli frequenti ed impellenti, talora non controllabili, con fughe e perdite d'urina.
 

Profilo della pressione uretrale a riposo e sotto sforzo
L'esame va a sondare, con l'aiuto di un catetere, la tenuta dello sfintere uretrale misurando la pressione uretrale durante colpi di tosse e può quindi contribuire a riconoscere un'incontinenza urinaria da sforzo.

Determinazione della pressione al punto di perdita (Leak Point Pressure)
Questa è un'espressione complicata per indicare un test che valuta la capacità di chiusura e di tenuta dell'uretra.
Tale capacità viene valutata così: la paziente viene invitata ad eseguire quella che, con termine tecnico, viene chiamata manovra di Valsalva: un'espirazione forzata tenendo chiusi bocca e naso. Questo sforzo, che innalza la pressione addominale, va gradualmente aumentato fino ad ottenere una fuga di urina.
Ecco allora che la pressione del punto di perdita dell'urina è quello che corrisponde a quel minimo incremento di pressione sufficiente a vincere lo sbarramento uretrale e a causare incontinenza.

Studio pressione-flusso
Permette di valutare il sistema vescico-uretrale nella sua globalità. Si compone di una fase di riempimento durante la quale si infonde soluzione fisiologica monitorando la pressione detrusoriale e di una fase di svuotamento (minzionale) in cui si valuta anche il flusso di urina.  E' un esame importante per l'inquadramento di condizioni ostruttive e di stati di ipocontrattilità detrusoriale.

Videourodinamica

E' una valutazione morfologica e funzionale del basso apparato urinario. L'esecuzione di questo esame dovrebbe essere presa in considerazione quando la diagnosi rimane ancora non ben definita dopo le valutazioni cliniche e la diagnostica per immagini e funzionale, oppure quando esista una discrepanza tra dati clinici e quelli urodinamici. E' quindi un esame generalmente riservato allo studio delle alterazioni funzionali vescico-sfinteriche di più difficile inquadramento.

Ecografia

L'ecografia nelle sue varie utilizzazioni (addominale, transperineale, transanale, transrettale) fornisce informazioni utili ad una valutazione dinamica, ossia con gli organi pelvici in movimento (riposo, contrazione, spinta): per esempio l'angolo tra uretra e vescica, la discesa eccessiva dello scavo del Douglas tra retto e vagina (enterocele) o l'abbassamento del retto dentro se stesso (prolasso interno), ecc. ecc.
 

CORREZIONE DELL’INCONTINENZA

Ricordiamo ai gentili Navigatori  che il trattamento dell'incontinenza urinaria è un atto medico altamente specialistico che va affidato alle mani di un esperto urologo.  Significa rieducare la vescica, operazione abbastanza complessa, mirante a ristabilire la regolare funzione della minzione. Ci sono alcune linee guida per prescrivere tale programma:

Prima di iniziare il programma, valutare l'introduzione di liquidi del paziente, la funzione minzionale e il comportamento (per esempio,agitazione o loquacità) prima di ogni minzione.

Il paziente va incoraggiato a usare il bagno 30 minuti prima del momento in cui è di solito incontinente. Se questo non è efficace, lo schema si modifica nel senso che se il paziente resta due ore continente, si cerca di allungare l’intervallo di 30 minuti al giorno, come una sorta di ginnastica vescicale, fino a che raggiunga un intervallo tra le minzioni di 3-4 ore. Inoltre il paziente deve urinare osservando una stretta privacy, per evitare stimoli inibitori. Durante lo svolgimento di questi esercizi di continenza, il paziente deve avere una toilette disponibile e le luci devono restare accese di notte e se il paziente chiama perché disabile, va assecondato ed aiutato con sollecito! Altrimenti è meglio fargli indossare  un pannolone o meglio il condom esterno per il sesso maschile, una sorta di profilattico che va assicurato al pene con adesivo e le mutandine con assorbente per le signore. Infine va incoraggiato a bere, se può farlo anche 2000 ml, a patto che non soffra anche di scompenso cardiaco,  perché spesso esso frena il suo potus e si disidrata e tenendo conto che fino alle 17 del pomeriggio può assumere liquidi, dimodocchè la notte sia più asciutta.

pavimento pelvicoDeve inoltre potenziare i muscoli del pavimento pelvico.

l pavimento del bacino è composto da strati di muscolo e altri tessuti. Tali strati partono dall'osso sacro nella parte posteriore e arrivano all'osso pubico nella parte anteriore. Il pavimento pelvico dell'uomo sostiene la vescica e l'intestino. L'uretra (via urinaria) e il retto (porzione che conduce all'orifizio anale) attraversano tutti i muscoli del pavimento pelvico. I muscoli del pavimento pelvico svolgono un ruolo importante nel controllo della vescica e dell'intestino.

Occorre

a). Sedere o sdraiarsi comodamente con i muscoli delle cosce, delle natiche e dell'addome

rilassati.

b). Serrate l'anello muscolare attorno all'orifizio dell'ano come se steste cercando di controllare uno stimolo di diarrea o flatulenza. Fatelo rilassare. Effettuate questo movimento diverse volte finché siete sicuri che state esercitando il muscolo giusto. Cercate di non stringere le natiche.

c). Quando urinate, cercate di arrestare il flusso a metà, e poi avviatelo di nuovo. Fate questo solo per imparare quali sono i muscoli giusti da usare e poi fatelo non più di una volta la settimana per controllare i vostri progressi, in quanto gli esercizi potrebbero interferire con il normale svuotamento della vescica.

Se non riuscite a sentire una decisa azione

Se, purtroppo, la genesi dell’incontinenza è grave, allora il paziente potrà attuare le tecniche dell’autocaterismo o le cateterizzazioni per evitare la ritenzione acuta d’urina.

 

 oppure vedi  indice di nefrologia