INSUFFICIENZA ARTERIOSA VISCERAL

INSUFFICIENZA ARTERIOSA VISCERALE E OCCLUSIONE ACUTA DELL'ARTERIA MESENTERICA

 

appunti del dott. Claudio Italiano

L'ischemia mesenterica acuta è la manifestazione di un insufficiente flusso ematico a tutto o a parte dell'intestino tenue e alla metà destra del colon. Costituisce l'1-2% della patologia acuta addominale. La sua frequenza è di un caso ogni 1000 ricoveri ospedalieri. L'incidenza della malattia è in aumento negli ultimi 20 anni: la maggiore incidenza è stata attribuita all'invecchiamento della popolazione, all'uso diffuso delle UTI coronarica e chirurgica e le ottime metodiche di assistenza cardiopolmonare. Per quanto riguarda il dato relativo all'età, raramente questa patologia si manifesta al di sotto dei 50 anni. L'incidenza aumenta dalla sesta all'ottava decade e l'età media è intorno ai 70 anni. Per quanto riguarda il sesso la maggior parte delle casistiche evidenzia una prevalenza percentuale del sesso maschile rispetto al femminile, anche se attualmente la differenza è sensibilmente diminuita: il rapporto è di circa 1.5:1. Mentre vi è una stretta correlazione tra le trombosi acute e l'età più avanzata, nel caso delle embolie e delle forme non occlusive.

Eziologia

 

Le malattie cardiache sono le condizioni patologiche di più frequente riscontro nell'ischemia mesenterica acuta : valvulopatie, disturbi del ritmo, cardiopatia ischemica e soprattutto le patologie acute quali lo scompenso e l'infarto miocardico. Inoltre la vasculopatia aterosclerotica generalizzata deve far pensare ad una possibile lesione ostruente dei vasi viscerali. Precedenti fatti embolici che si sono verificati in altri distretti vascolari (ictus cerebri ischemico, tromboembolia acuta degli arti ecc.) sono riferiti con una certa frequenza da pazienti con ischemia mesenterica acuta.

 

cfr anche Le coliti ischemiche

Fisiopatologia

 

Mesenterica inferiore, arcata di riolanoL'arteria mesenterica superiore (AMS) nasce dalla parete anteriore dell'a.aorta inferiormente all'a.celiaca in genere a livello della I vertebra lombare posteriormente al corpo del pancreas e alla vena splenica. Emerge da sotto il margine inferiore del pancreas, si dirige in avanti e superficialmente verso il bordo superiore della terza porzione duodenale e discende anteriormente sul processo uncinato del pancreas accompagnata nel suo decorso dalla vena omonima posta alla sua destra. Penetra successivamente nel mesentere e decorre verso il quadrante inferiore destro dell'addome facendo una curva con leggera convessità a sinistra. Raggiunge il cieco dove si anastomizza a pieno canale con l'arteria ileo colica formando così l'ansa mesenterica superiore. Il suo primo ramo collaterale è l'a. pancreatico-duodenale inferiore che si anastomizza con la superiore, ramo dell'a.gastroduodenale e quindi indirettamente del tripode celiaco. I suoi rami di destra sono l'a. colica media, l'a. colica destra, e la ileocolica che irrorano rispettivamente il colon trasverso, la flessura epatica, il colon ascendente, il cieco e l'ileo terminale. Dalla convessità dell'a. mesenterica prendono origine in numero variabile le "arterie intestinali" destinate al tenue. Queste arterie sono collegate tra loro e a più livelli da rami anastomotici formando in questo modo tre o quattro arcate arteriose parallele; dalla più esterna di queste nascono i vasi retti e brevi che penetrano nella parete intestinale. Lo stesso schema vascolare è previsto a livello colico: in questo caso però l'arcata è unica e prende il nome di arteria marginale o arcata marginale di Drummond. Questa particolare architettura vascolare del distretto celiaco mesenterico che prevede le molteplici connesioni anastomotiche tra le mesenteriche e il distretto epatico da un lato e quello ipogastrico dall'altro, consente l'instaurarsi di circoli collaterali di compenso laddove si verificano stenosi emodinamicamente significative o obliterazioni di uno dei rami menzionati. Ai due estremi prossimale e distale il territorio della mesenterica superiore è quindi collegato al tripode celiaco attraverso l'arcata di Rio Branco costituita dai rami arteriosi pancreatico duodenali ed alla mesenterica inferiore attraverso l'arcata di Riolano che deriva dalla inosculazione diretta tra l'a. colica media e la colica sinistra, e inoltre attraverso l'emorroidaria inferiore, l'iliaca interna e le arterie frenico-lombari. La potenzialità di supplenza di questi circoli collaterali è tale da consentire che si verifichi una ostruzione completa della mesenterica superiore senza conseguenze di rilievo, purchè ovviamente siano pervie la mesenterica inferiore, l'arcata di Riolano, e la colica media.L’arteria mesenterica superiore irrora I'intestino dalla flessura duodeno-digiunale sino alla flessura colica sinistra. In caso di stenosi a lenta insorgenza di questa arteria, può essere ancora sufficiente I'apporto ematico dai circoli collaterali (anastomosi di Bóhler, cioè quella dall’arcata pancreatico-duodenale e anastomosi di Riolano tra I'arteria colica media e I'arteria colica sinistra). Un'occlusione acuta del tronco principale o dell'arteria mesenterica  superiore determina invece la comparsa di infarto intestinale.

Eziologia

1.nella maggior parte dei casi arteriosclerosi delle arterie mesenteriche con trombosi arteriosa (nei pazienti più anziani)

2 talvolta embolie arteriose (ad es. nei pazienti affetti da fibrillazione atriale da valulopatia mitralica)

3. dissezione aortica; raramente compressione del tronco celiaco da pilastri del diaframma atipici (nelle giovani donne).

Embolica

  • Cardiopatie:

  • Infarto miocardico

  • Fibrillazione atriale

  • Endocardite vegetante

  • Anomalie congenite

  • Miocardite

  • Chirurgia cardiaca

  • Aneurismi e ateromasia dell'aorta toracica

  • Trombotica

  • Arteriosclerosi

  • Aneurisma dissecante dell'aorta toraco-addominale

  • Arteriopatie rare: luetica, settica, PAN, arteriti

  • Clinica

    Si distinguono 4 stadi

    I : asintomatico (reperto occasionale arteriografico)

    II : dolori addominali postprandiali intermittenti dovuti ad ischemia = angina addominale (o intestinale)

    III: l dolori continui variabili nell'addome e sindrome da malassorbimento

    IV: occlusione acuta dell'a. mesenterica con infarto intestinale

    Clinica

     - esordio con intensi dolori addominali

    - intervallo privo di sintomi di diverse ore

    - infarto intestinale con dolori, meteorismo, ileo paralitico, distensione addominale, peritonite migrante con addome acuto, shock, evtl. diarrea ematica

    Per riassumere vediamo i momenti fisiopatologici fondamentali:

    1) ACIDOSI METABOLICA: l'ischemia intestinale comporta notevole accumulo di radicali acidi che in circolo determinano spiccata acidosi

    2) IPOVOLEMIA ED EMOCONCENTRAZIONE

    DIFFUSIONE DI SOSTANZE VASOATTIVE E MDF: catecolamine, istamina, PAF, serotonina causano vasocostrizione e riducono ulteriormente la perfusione. Il fattore depressore miocardico (MDF) ha effetto inotropo negativo e riduce l'indice cardiaco.

    4) SETTICEMIA E TOSSIEMIA ENZIMATICA: è la conseguenza della perdita della funzione barriera della mucosa con penetrazione in circolo di batteri (traslocazione batterica), tossine ed enzimi endoluminali.

    5) D.I.C.:coagulazione intravasale disseminata: è la conseguenza della liberazione e diffusione di metaboliti derivanti dal materiale trombotico e/o endotossine batteriche di gram - intestinali in grado di attivare la coagulazione.

    6) SHOCK: ipovolemico-settico: condiziona pesantemente la prognosi. E' un evento tardivo che si manifesta in presenza di lesioni estese e irreversibili.

    Diagnosi

    Dati di laboratorio:

    Una Leucocitosi superiore a 15.000/mm³ ( spiccatamente neutrofila) si osserva in circa il 75% dei pazienti con ischemia mesenterica acuta, mentre circa il 60 % presentano acidosi metabolica evidenziabile all'Emogas e aumento dei Lattati. L'acidosi è indotta dall'ipossia tessutale che innesca il metabolismo anaerobico; si ha così una notevole produzione di acido lattico da parte della mucosa intestinale. E' un segno precoce che si evidenzia entro 6-8 ore dall'esordio dei sintomi L'emoconcentrazione nell'intestino ischemico si sequestrano grandi quantità di liquidi; questo è un segno relativamente precoce Sono stati descritti aumenti nel siero di Amilasi, Fosfati inorganici, della Fosfatasi alcalina intestinale e di fosfati inorganici nel liquido peritoneale, con elevati valori di Ht è la conseguenza del fatto che si attua un sequestro di liquidi nell'addome con stato evidente di disidratazione per perdita della componente liquida del sangue.  All’anamnesi si tratta di paziente anziano,( cfr l’addome acuto nell’anziano ), con malattie cardiache, fibrillazione atriale, che presenta un dolore addominaleimprovviso ed acuto, seguito da emissione di feci miste a sangue (cfr colite ischemica), mentre all’auscultazione compaiono dei soffi addominali.

    La diagnosi si avvale de:

    Rx ADDOME smc

    I radiogrammi diretti dell'addome in genere inizialmente sono normali nell'ischemia mesenterica prima che avvenga l'infarto. Il segno radiologico più precoce espressione della contrazione spastica intestinale è l'assenza di gas in addome che si evidenzia con una opacità diffusa. Successivamente compaiono segni caratteristici dell'ischemia acuta : anse deformate del tenue o "impronta di pollice" del tenue stesso. I segni radiologici tipici del danno parietale sono: alterazioni del contorno mucoso, scomparsa delle valvole conniventi, ispessimento della parete intestinale con riduzione sensibile del lume; aspetto rigido delle anse. Nelle fasi successive prevale un quadro meteorico di tipo paretico diffuso ai vari segmenti del tubo digerente in particolare alle prime anse digiunali. Nelle fasi più avanzate della malattia in presenza di necrosi è possibile repertare aria (gas) nello spessore della parete intestinale e/o nella vena porta. Possono inoltre essere presenti frequentemente segni radiologici aspecifici quali: una distensione del colon ascendente e livelli idroaerei. Anche se la sensibilità e la specificità di questo esame risultano basse l'esame diretto dell'addome resta una tappa fondamentale dell'iter diagnostico in quanto ci consente di escludere la presenza di altre situazioni patologiche che hanno quadri clinici sovrapponibili: per esempio, perforazione di viscere cavo in addome, il volvolo, la calcolosi biliare e/o renale, ecc. 

    Ecocolordoppler dei vasi addominali

    Viene impiegato per la valutazione iniziale dei pazienti con dolore addominale; l'ispessimento delle pareti intestinali è un segno aspecifico di IIA; uno spessore di parete superiore a 5 mm va considerato anormale; è possibile inoltre evidenziare una peristalsi assente o ridotta; in caso di trombosi della VMS è possibile evidenziare il trombo come materiale ecogenico che riempie una struttura tubulare dilatata. I segnali Doppler ci permettono lo studio del flusso nei principali rami arteriosi. Se il flusso appare normale nell AMS, l'occlusione del tronco principale del vaso prossimalmente all'arteria ileocolica è improbabile; peraltro emboli importanti nei rami principali dell'arteria distalmente a questo punto e la vasocostrizione mesenterica sfuggono all'esame con il Doppler. Il limite dell'ecografia consiste innanzitutto nel fatto che si tratta di una metodica operatore dipendente e che molto spesso l'esame è ostacolato dal meteorismo intestinale, qualora si sia già instaurato un ileo paretico, che impedisce lo studio ecodoppler dei principali rami arteriosi

    Arteriografia mesenterica

    (cfr un’arteriografia del tripode celiaco): attualmente l'arteriografia selettiva è il fondamento della diagnosi e del trattamento iniziale delle forme occlusive e non occlusive di ischemia mesenterica acuta viene universalmente considerato nelle casistiche analizzate il gold standard per la diagnosi di questa affezione. Inoltre fornisce indicazioni utili al chirurgo al fine di stabilire l'intervento di rivascolarizzazione più consono per quel determinato caso. L'esame viene eseguito con la tecnica di Seldinger: il catetere viene introdotto per via femorale od omerale. Una prima iniezione di mezzo di contrasto si effettua in proiezione antero-posteriore; ciò permette di evidenziare l'eventuale presenza di aneurismi o di dissecazioni aortiche, emboli localizzati in altri rami viscerali, di lesioni ostruttive del tripode e o della mesenterica inferiore. Inoltre viene visualizzata la vascolarizzazione intestinale con le eventuali ostruzioni del tronco mesenterico e/o dei suoi rami, nonché la presenza di circoli collaterali di compenso. Una seconda iniezione di mdc viene praticata in proiezione latero-laterale per studiare l'origine dell'arteria mesenterica superiore (sede elettiva delle ostruzioni aterosclerotiche). Quindi si esegue l'arteriografia selettiva della a. mesenterica sup. per lo studio completo del vaso e dei suoi rami periferici e in tempi tardivi per visualizzare il settore venoso. In caso di ischemia non ostruttiva, da basso flusso, deve essere iniettato anche un vasodilatatore: tolazolina o papaverina: questo ci permette di meglio valutare il settore vascolare periferico e di avere una conferma ex-adiuvantibus della presenza di arteriospasmo.

    Terapia

    La terapia medica.

    La terapia medica in alcuni casi ben selezionati, nelle varie casistiche, è stata utilizzata in alternativa alla chirurgia in presenza di una patologia ostruttiva a carico dell'AMS: vasodilatatori, eparina e trombolitici (strepto-urochinasi, r-TPA) infusi per via i.a Questo tipo di trattamento è stato riservato a pz con condizioni cliniche precarie che controindicavano, per l'elevato rischio operatorio, la laparotomia esplorativa. In alcuni casi di trombosi venosa si è provveduto all'infusione intravenosa mediante cateterismo retrogrado gastro-mesenterico-epatico di eparina e trombolitici: non esistono però a tutt'oggi studi in grado di dimostrare l'efficacia di questo trattamento conservativo. La terapia è chirurgica ed urgente ed il solo sospetto di infarto intestinale giustifica l’intervento di laparotomie esplorativa, con successivo embolectomia, disobliterazione del vaso o resezione intestinale. La prognosi è buona perché solo il 5% dei soggetti possono morire durante l’intervento, mentre la mortalità per infarto della a. mesenterica  è del 60%. Se la diagnosi non è stata fatta prima dell'intervento, appena si apre la cavità peritonale ci si trova di fronte ad un'ansa intestinale violacea o nerastra, simile a un sanguinaccio, e il mesentere è ingorgato di sangue. Bisogna allora accertarsi dell'estensione dell'infarto che può aver colpito una o più anse intestinali, o anche tutto il tenue e aver raggiunto il colon ascendente. Si deve anche controllare lo stato della circolazione a livello dei vasi mesenterici. Si procede poi alla resezione intestinale isolata o associata al tentativo di ripristinare la pervietà dei vasi mesenterici. Se invece la diagnosi è stata fatta sulla base di dati clinici, si preferisce ricorrere al trattamento anticoagulante e trombolitico. Dopo quattro o cinque giorni di terapia, se non vi è remissione, si procede all'intervento.

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