Il trattamento iniziale dell

Il trattamento iniziale dell’infarto STEMI

appunti del dott. Claudio Italiano

  • Infarto miocardico STEMI 1
  • Infarto miocardico STEMI 2
  • Infarto miocardico STEMI 3
  • Strategie di riperfusione.

    Lo scopo principale del trattamento dello STEMI è la rapida riperfusione, per riportare sangue al miocardio ischemico attraverso il ristabilito circolo coronarico. Esistono attualmente tre principali strategie riperfusive: la terapia trombolitica, la PCI primaria e la PCI facilitata.

    Terapia trombolitica

    Controindicazioni assolute e relative alla terapia trombolitica nei pazienti con infarto miocardico con ST soprasiivellato

    CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA TROMBOLISI


  • Precedenti di emorragia intracranica

  • Lesioni strutturali vascolari cerebrali note
  • Neoplasie intracraniche

  • Ictus ischemico nei precedenti tre mesi,eccetto ictus acuto esordito da meno di tre ore
  • Sospetta dissecazione aortica

  • Sanguinamento in atto o diatesi emorragica
  • Significativo trauma facciale o cronico nei tre mesi precedenti
  •  

    CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA TROMBOLISI

  • Storia diipertensione arteriosacronica, di grado severo, scarsamente controllata

  • PAS>180mmHg oPAD>110 mmHg

  • Storia di ictus ischemico precedente da più di tre mesi, o nota demenza

  • Recente emorragia interna occorsa entro due e quattro settimane

  • Punture vascolari non comprimibili

  • Gravidanza

  • Ulcera peptica attiva

  • Terapia anticoagulante in atto: tanto maggiore è INR, tanto maggiore è il rischio emorragico

  • recente trattamento con streptochinasi e anistreplase

    Farmaci trombolitici fibrino-specifici

    caratteristichealteplasereteplasetenecteplaselanoteplase 
    immunogenicitànonono?
    attivazione del plasimogenodirettadirettadirettadiretta
    specificità per la fibrina+++++++
    emivita plasmatica4-6 min18min20 min37 min
    dosebolo 1-5 mg con infusione

     fino a 85 mg in 90 min

    doppio bolo di 10+

    10MU a distanza di 30 min

    bolo singolo di circa 0.5 mg/kgbolo singolo

     di 120U/kg

    PAI-1 resistenzanosisi?

    modificazione genetica del tPA nativo

    versione ricombinante

    delezione dei domini finger, EGF e kringle-1

    sostituzione di 2 aminoacidinella regione kringle-1 e di 4 aminoacidi nel dominio del dominio catalitico

    delezione dei domini finger

    ed EGF e modificazione dei siti

    di glicosilazione nel dominio kringle-1

  • Sebbene la streptochinasi sia ancora piuttosto diffusa nel mondo, negli Stati Uniti si utilizzano quasi esclusivamente agenti fibrino-specifici. Queste terapie derivano da modificazioni introdotte nella molecola dell'attivatore tissutale del plasminogeno (tPA, tissue plasminogen activator). L'impulso allo sviluppo di queste sostanze era costituito dalla speranza che aumentando la fibrino-specificità o prolungando l'emivita plasmatica (reteplase o rPA, tenecteplase o TNK, lanoteplase o nPA)

    Le Clinical Practice Guidelines

    Esse raccomandano:

    Classe I

    I. In assenza di controindicazioni, la terapia trombolitica dovrebbe essere somministrata ai pazienti con STEMI con inizio dei sintomi entro le precedenti 12 ore e in presenza di sopraslivellamento del tratto ST >O, 1 mV in almeno due derivazioni precordiali contigue o almeno due derivazioni periferiche adiacenti. (Livello di Evidenza: A)

    2. In assenza di controindicazioni, la terapia trombolitica dovrebbe essere somministrata ai pazienti con STEMI con inizio dei sintomi entro le precedenti 12 ore e in presenza di un blocco di branca sinistra (BBS) non noto in precedenza. (Livello di Evidenza: A)

    Classe II a

    I. In assenza di controindicazioni, è ragionevole somministrare la terapia trombolitica ai pazienti con STEMI entro le prime 12 ore e in presenza di segni ECG diagnostici di IMA posteriore vero. (Livello di Evidenza: C)

    2. In assenza di controindicazioni, è ragionevole somministrare la terapia trombolitica ai pazienti con sintomi di STEMI insorti da 12 a 24 ore che presentino ancora sintomi ischemici ed elevazione del tratto ST superiore a 0, 1 mV in almeno due derivazioni precordiali contigue o almeno due derivazioni periferiche adiacenti. (Livello di Evidenza: B)

    Classe III

    I. La terapia trombolitica non dovrebbe essere somministrata a pazienti asintomatici i cui sintomi iniziali di STEMI siano cominciati più di 24 ore prima. (Livello di Evidenza: C)

    2. La terapia trombolitica non dovrebbe essere somministrata ai pazienti il cui tracciato ECG evidenzi soltanto depressione del tratto ST a meno che non si sospetti un vero infarto miocardico posteriore. (Livello di Evidenza: A)

    PCI (coronarografia )

    Circa il 95% dei pazienti sottoposti a PCI primaria ottiene una riperfusione completa contro il 50-60% di quelli trattati con terapia trombolitica. La PCI primaria comporta, inoltre, un minor rischio di Ictus e la coronarografia consente una rapida definizione dell'anatomia cotonarica, della funzione ventricolare sinistra e delle eventuali complicanze meccaniche. Le emodinamiche sono, tuttavia, disponibili solanto in meno del 10% degli ospedali degli Stati Uniti e necessitano A un investimento significativo per le infrastrutture, il personale e l'addestramento del medesimo, cogì come per il mantenimento di un adeguato volume di casi trattati e dell'abilità e dell'esperienza degli operatori.  Secondo il 5' Censimento delle Strutture Cardiologiche Italiane dell'anno 2005, progetto ANMCO-SIC con il patrocinio della Federazione Italiana di Cardiologia, sono 728 (il 48% degli ospedali italiani) quelli forniti di strutture cardiologiche e, tra questi, oltre la metà è dotata di UTIC, cioè le unità di terapia intensiva cardiologica, con un trend di crescita costante. Tre studi randomizzati su vasta scala in pazienti con STEMI hanno messo a confronto la trombolisi con il trasferimento per effettuare la PCI primaria. L'endpoint combinato per morte, reinfarto e ictus invalidante a 30 giomi risultava significativamente minore nei pazienti sottoposti a PCI primaria. Quantunque la PCI primaria risulti il trattamento di scelta, occorre considerare due fatti. In primo luogo, in questi studi il trasferimento del paziente impiegava un tempo estremente basso (nel DANAMI-2 il tempo medio era di 32 minuti) e questi tempi possono non essere ottenibili al di fuori di uno studio clinico e in aree dove le distanze e le condizioni climatiche possono giocare un ruolo fondamentale nell'ostacolare la rapidità del trasporto. Il ricorso alla trombolisi preospedaliera è molto più diffuso nel Nord (27%) rispetto al Centro (9%) e al Sud (7%). Nel persistente divario geografico è comunque evidente la marcia al recupero del Mezzogiorno, che resta comunque ancora in grave ritardo. L'obiettivo dei cardiologi ospedalieri italiani è proprio colmare questo gap migliorando il collegamento tra i vari livelli di intervento e impegnandosi ad assicurare a chi soffre di cuore nel Sud interventi di alta tecnologia al pari di quanto già accade nel Nord. I laboratori di emodinamica che praticano un'angioplastica primaria in Italia sono oltre 170, ma quelli che ne effettuano almeno 100 l'anno sono 80, distribuiti prevalentemente al Nord (50), mentre 18 sono al Centro e 12 al Sud. Risulta perciò abbastanza agevole costruire delle reti là dove si trovano centri con ampia esperienza che possano accogliere pazienti a qualunque ora del giorno e della notte. Per migliorare la situazione, soprattutto al Sud, è necessario un impegno importante che deve essere programmato a livello politico regionale. Da un lato potenziando le strutture cardiologiche e mettendole in grado di soddisfare l'esigenza di interventi (per es., aumentando gli organici per permettere turni di reperibilità continua di cardiologi interventisti), dall'altro utilizzando il 118, in modo tale da permettere una diagnosi precoce e un invio immediato del paziente al centro più idoneo. La programmazione regionale è fondamentale per evitare di potenziare centri vicini che risulterebbero inutili doppioni, individuando invece le aree attualmente meno servite.

    Il trattamento infarto

    Algoritmo decisionale per strategia riperfusiva nei pazienti con infarto miocardico con ST sopraslivellato (STEMI)

  • In caso di STEMI: è disponibile l'emodinamica?

  • Se si, allora PCI primaria

  • Se no, allora se il paziente può essere sottoposto a trombolisi.

  • Non può fare trombolisi? Allora inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa e trasferimento per PCI primaria

  • Si a trombolisi? allora vedi schema dei pazienti con STEMI idonei al trattamento con trombolitici

  • argomenti di cardiologia

    index

    tempo di trasportodurata dei sintomi
    0-30 minutiPCI+GP IIb/IIIaPCI+GP IIb/IIIa
    30-60 minutitrobolitico + clopidogrelPCI+GP IIb/IIIa
    >60 minutitrobolitico + clopidogrel

     

    trobolitico + clopidogrel

    PCI+GP IIb/IIIa